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1、目录- 1 -放射科三级医院评审目录放射科档案建设目录二级编码主要内容备注A-1 依法执业1. 医师资格证书复印件 2. 大型仪器上岗证书复印件（医生、技术 员） 3. 护士资格证书和执业证书复印件 4. 放射防护培训合格证 5. 放射工作人员证A-2 职责和发展 目标1.诊疗项目 2.收治范围 3.岗位职责 3科室“十二五”发展规划 4年度计划 5年度总结 A-3 人力资源管 理1.科室人员基本情况 2.排班表（CT、普放） （2011年）一级编 码 A 科室管 理A-4 装备管理1.医疗设备清单及维护检修校正负责人 2.设备保养维护检修使用制度 3.大型医疗设备监测计划 4.大型医疗设备操
2、作规程 5.仪器设备使用和管理制度 6.大型医疗设备验收报告(放射治疗设备） 7.放射诊疗场所和设备放射检测记录 8.CT、MRI 校正和维护记录 9.大型医疗设备维修检查记录（2011 年） 10. 大型医疗设备开机及使用记录（设备运 行完好率 95%） 11. 卫生装备（医疗器械）不良事件监测报 告制度及记录 12. 大型医疗设备质量控制记录（放射治疗 设备） （2011年）、B 为部队 服务B-1 为部队服务 管理规定特殊检查优先制度C 制度规 章C-1 法律法规1. 法律法规汇编 2. 放射诊疗管理规定 3. 放射工作人员职业健康监护技术规范目录- 2 -4. 外周血管介入诊疗技术管理
3、规范C-2 医务规章医务制度汇编 医务制度汇编副本 医师手册、三生手册、医保规章制度医院统一下 发C-3 科室行政管 理制度放射科工作制度 放射科科务会制度 放射科交接班制度 放射科每日朝会制度 放射科政治学习制度 放射科业务学习考核制度 放射科外出进修及短期考察学习制 放射科进修人员管理制度 放射科工作登记制度 放射科统计制度 放射科请假制度 放射科体检制度 放射科休假制度 放射科卫生制度 进修实习人员管理制度 放射科检查室管理制度 放射科安全保卫管理制度 科室安全管理制度 放射科会诊制度C-4 医疗管理制 度放射科 X 线影片档案管理制度 放射科特殊检查预约制度 放射科射介入造影前讨论制度
4、 放射科急诊处理制度 放射科医疗差错登记制度 放射科 X 线诊断报告签阅制度 放射科疑难病例阅片制度 放射科 X 线影片评片制度 放射科 X 线诊断报告追踪制度 放射科无菌技术操作制度 放射科仪器保养制度 放射科物品保管制度 放射科防护制度及措施 放射科综合读片制度 放射科技术读片制度 疑难病例集体读片制度 影像诊断随访制度 影像资料存档保管制度目录- 3 -放射科辐射防护制度 放射科设备管理、保养制度 放射科设备使用制度 放射科设备维修制度 放射科危急值报告制度及处理流程 放射科查对制度 投照部位核对制度 放射源安全管理制度 放射科医疗质量与安全管理制度 放射治疗医疗质量管理制度C-5 放疗
5、室专科 制度放疗室工作制度 放疗室仪器管理制度 放疗室安全管理制度 放疗室资料管理制度 放疗室查对和交接班制度 放疗室放射治疗计划质量管理制度 放射治疗设备的质量管理制度 直线加速器机房工作制度 电子直线加速器操作规程 直线加速器日常保养 模拟定位机操作规程 模拟机室工作制度缺 1、辐射事 故防范应急 处理预案及 报告制度 2、放射源 安全管理制 度 3、放射治 疗专业培训 制度 （）C-6 介入室专科 制度介入室岗位职责 介入室感染监控制度 介入医疗质量管理制度 介入室管理制度 介入室一次性器材管理制度 介入室消毒隔离制度 介入室医疗废物管理制度 介入室诊疗护理工作制度C-7 PET-CT室
6、专 科制度放射药的采购、登记、使用、保管及注销制 度 放射性药品给药制度 放射性废物的处理制度 PET/CT使用管理规定 PET/CT操作流程 PET/CT装机验收及定期稳定性检测规程 PET图像质量标准张帆C-8 技术规范普放、CT、MRI、介入、放疗、 （影像诊断报 告书写规范、审核制度、流程、出报告时间）目录- 4 -C-10 学习记录院周会记录本 查房记录本 党支部记录本 思想政治记录本 政治学习笔记 业务学习笔记D-1 医疗质量1.质量安全管理团队医疗质量管控制度（放射、放疗、介入）质量管理与安全团队人员组成质量管理与安全团队活动记录 2.图像质量评价标准、阳性率 （有大型影像设备检
7、查阳性率统计与分析,大 型X线设备检查阳性率50%,CT、MRI检查阳 性率60%, 大型影像设备检查阳性率统计的 记录资料，大型线设备检查阳性率 50%，、检查阳性率60%） 3.图像质量评价活动记录及改进措施（每季 度） 4.科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分 析,落实改进措施。 科室诊断报告质控记录？5.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、 处置规范和流程。医疗差错事故的防范措施 与报告、检查、处置规范和流程 6.疑难病例分析读片记录（CT、MRI)（每周）7.重点病例的影像随访和反馈工作记录 (CT、MRI医学影像诊断与手术后符合率统计 与分析的记录报告，符合率90%、放疗、介
8、入)；分析读片查 图像资料、 到会人员签 字（人数占 诊断组80%） 、 主持人职资D 医疗工 作 D 医疗工 作D-2 医疗技术开展医疗技术统计 开展新技术、新项目统计 医疗技术风险防范医疗技术风险识别和防范制度医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案？目录- 5 -D-3 医疗安全医疗不良事件上报记录（刘锦波） 危机值上报登记记录（CT、普放、MRI医生） 放射科工作人员体检记录 放射科工作人员健康防护档案 个人剂量仪监测记录(复印） 放射防护用品登记及检测记录 个人剂量计佩戴及使用登记记录（）D-4 应急预案1火灾应急处理 2停电应急处理 3停水应急处理 4突发公共卫生事件应急处理 5各
9、种危重症抢救预案继续教育外出培训情况 继续教育情况 职业防护培训方案 职业防护培训记录 放射防护培训记录E 教学工 作实习带教实习人员出科培训计划、材料、试题、分数 进修人员名单、培训计划、材料、试题、分 数F-1科研论文F-2科研课题F 科研工 作F-3科研成果上报需要制作的标牌需要制作的标牌军人优先取报告时限、地点胸卡介入的区域标识需要上墙的制度需要上墙的制度投照部位核对制度（普放住院部、门诊住院部）工作人员个人防护制度（普放住院部、门诊住院部、介入室、CT 室、放疗室）受检者防护制度(普放住院部、门诊住院部、介入室、CT 室、放疗室)目录- 6 -现场查看的抢救设备及急救药品现场查看的抢
10、救设备及急救药品（准备急救药品登记本记录数量及有效期）（准备急救药品登记本记录数量及有效期）介入（核对）放疗（急救车、药品、氧气袋、血压计、压舌板等等）CT 室(核对）MRI（核对）需要掌握的技能需要掌握的技能 各种应急预案流程 火灾扑救、逃生、疏散伤病员、灭火器材的使用 六步洗手法 心跳、呼吸骤停的抢救（放疗医生）核心制度核心制度1、投照部位核对制度（技师） 2、疑难病例分析读片制度（医生） 3、医学影像报告审核制度（医生） 4、重点病例随访与反馈制度（医生） 5、医学影像设备定期监测制度（工程师、技师） 6、受检者防护制度和措施（全员） 7、工作人员个人防护制度（全员） 8、质量与安全管理
11、制度、质量与安全指标、成员（含介入、放疗） （质控小组） 介入介入 1、介入诊疗技术的适应症、禁忌症 2、介入器材购入、使用、登记制度 3、一次性导管的处理记录 4、一次性导管多部门联合监督管理机制,职责明确,并能定期开展联合检查。 放疗放疗 1、放射治疗安全核查制度（放射工作人员健康管理制度、辐射事故防范应急处 理预案及报告制度、放射源安全管理制度、放射治疗专业培训制度）台账台账1、疑难病例分析读片记录本（2011 年） （CT、MRI） 2、影像随访和反馈工作记录本（2011 年） （CT、MRI） 3、危机值制度及报告流程记录本 4、不良事件报告制度及记录本目录- 7 -5、落实防护措施
12、记录本（CT、普放） （儿童、未婚男性、孕妇） 6、放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录本（、 ） 7、放射事件应急预案及演练记录本（PET) 8、放射防护器材及用品登记本及监测记录本（每半年一次） 9、个人剂量计佩戴及方法记录本（3 个月） （） 10、图像质量评价与改进措施记录本（每季度） 11、质量控制与改进措施记录本（每季度） （放射、介入、放疗） 12、介入紧急情况预案和记录本 13、介入器材的购入使用登记记录本 14、介入一次性导管的处理记录本 15、介入医疗设备的维修保养情况和记录本（、 ） 16、放疗放射治疗设备维修记录本、激光灯的检查记录本 17、加速器检测记录本 2011
13、年 18、放射治疗意外应急预案及演练记录本（） 19、偏离放疗计划补救措施预案及演练记录本（）需要掌握的法规、制度需要掌握的法规、制度1、卫生法律法规 2、医院宗旨、目标和发展规划 3、医院年度主要目标（科主任） 4、为部队服务规定的知晓情况 5、医院开展临床路径病种知晓情况（技术人员） 6、质控制度、指标（质控小组） 7、本岗位职责 8、报告书写规范 9、出报告时间十、资料盒（十六个）十、资料盒（十六个）感控资料盒感控资料盒 放射科感控小组成员 导管室感染管理制度 放射科感控工作计划及改进措施 导管室各项监测检测结果 导管室培训证书医疗设备管理资料盒医疗设备管理资料盒 医学影像设备定期检测制
14、度 受检者防护制度和措施目录- 8 - 放射治疗设备验收报告 放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录 放射防护器材、防护用品登记及检测记录本（检测每半年） （MRI、CT）设备校正和维护记录 放射防护检测记录 加速器检测记录（2011 年） 放疗设备、激光灯的检查记录（2011 年） 放射治疗设备质量控制记录。 大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）工作人员防护资料盒工作人员防护资料盒 放射科人员防护培训证书及名单 放射科工作人员证及名单 体检记录（2011 年） 健康档案（2011 年） 剂量计佩戴记录及发放记录本（）思想政治学习记录盒思想政治学习记录盒 查房记录 院周会记录
15、 思想政治学习记录 党支部记录质量控制资料盒质量控制资料盒 医疗管理规章制度 科室医疗质量标准（诊断报告、图像质量、阳性率、介入、放疗） 图像评价活动记录和改进措施记录本（每季度） 质量与安全活动记录（2011 年） （放射） 放射治疗设备质量控制记录。科教、人才培训资料盒科教、人才培训资料盒 科室在职教育培训计划、资料、考核（专业技术人员、低年资住院医师）目录- 9 - 科室新技术新业务培训资料、课件 科室业务学习记录本、政治学习记录本 半年一次的三基考试试卷及分数统计 实习生带教计划及出科考核 进修生带教计划及出科考核 近四年发表的论文登记及复印件应急预案资料盒应急预案资料盒 放射事件应急
16、预案和演练记录（PET 资料盒） 介入紧急情况处理预案和记录（介入资料盒） 放射治疗意外应急预案及演练记录（放疗资料盒） 偏离放疗计划补救措施预案及演练记录（放疗资料盒） 放射科急危重症患者处理应急预案及演练记录（CT、MRI） 大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）CT 资料盒（医护分开）资料盒（医护分开） 操作规范、流程、岗位职责 疑难病例分析读片制度、医学影像报告审核制度、重点病例随访与反馈制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度 疑难病例分析读片记录本（2011 年） 影像随访和反馈工作记录本（2011 年） 落实防护措施记录本（儿童、未婚男性、孕妇） 危机值制度及报告流程记录本 不良事件报告制度及记录本 检查科室危重症患者出现意外抢救预案及演练记录 紫外线消毒登记本 医疗废物登记本普放资料盒普放资料盒 操作规范、流程、岗位职责目录- 10 - 投照部位核对制度、医学影像报告审核制度、受检者防护制度和
