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1、-1 - 附件附件 1 1 ： 陕西省中小学校卫生基本信息表陕西省中小学校卫生基本信息表 学校名称： 注册地址： 地 址： 行政区划代码： 组织机构代码: 经济类型代码： 校长（法人代表）姓名： 联系电话： 身份证件名称 证件号码： 一、一、基本信息：基本信息： 学校类别：城市 县城 农村（含乡镇）； 办学性质： 公办 民办 其他在校生： 名， 其中：男生： 名 女生 名；住校学生： 名 ； 教职员工数： 名二、校内辅助设施二、校内辅助设施 ：1、学生食堂： 个 学生宿舍： 间； 学生厕所：旱厕 水厕 ； 厕所蹲位：男 个 女 个厕内无洗手设施厕所：男厕 个 女厕 个2、图书馆/阅览室 个；游
2、泳场馆 个；体育馆 个； 学生浴室 个；理发店 个三、饮用水：三、饮用水：集中式：市政 自建集中式（本校 非本校） 二次供水 分质供水 分散式：井水 泉水 窖水 河水 其它 ；提供开水：是 部分提供 否 其 它： 四、健康管理：四、健康管理：1、校医院（室）、卫生室：有 无 卫生专业技术人员 名保健室：有 无 保 健 教 师 名2、学生健康体检机构名称： 五、教学环境：五、教学环境：1、电教室：有 无 ； 化学实验室：有 无 ； 多功能室：有 无-2 - 普通教室数： 间，其中： 标准教室 间 小 教 室： 间教室朝向：南北 东西 ； 教室最高楼层： 层有无两排教室长边相对的教室：有 无 2、
3、教室冬季是否采取烧煤取暖：是 否 ；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是 否 ；学校（包括教工楼）是否使用中央空调：是 否 六、六、 部分监督项目检查结果：部分监督项目检查结果：1、教室长边相对的教室间距年级 班距 年级 班教室长边间距 M年级 班距 年级 班教室长边间距 M年级 班距 年级 班教室长边间距 M2、被监督教室部分监测结果： 监监 测测 结结 果果 项项 目目年级 班 年级 班 年级 班 年级 班教室朝向东西 南北东西 南北东西 南北东西 南北楼 层 楼 层 楼 层 楼 层楼 层 楼 层 楼 层 楼 层教室位置教室类型标准 小标准 小标准 小标准 小教室面积填表人： 年 月 日注： 1、
4、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和内容及时在 表中予以变更； 2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后 5 个工 作日内，及时对信息报告系统中的有关内容进行更新。-3 - -4 - 附件附件 2 2：20122012 年陕西省学校饮用水卫生监督现场检查表年陕西省学校饮用水卫生监督现场检查表 学校名称校长姓名 学生人数 寄宿学生数 学校类别农村 县城 城市 （按卫生部 2011 年检查计划分类） 供水方式 及设施 （多选）*市政供水 自建集中式供水 二次供水 *分散式 【（1）地下水： 浅井水（大口井） 泉水； （2）地面 水：
5、河水 窖水】 提供开水 * 提 供 桶 装 水 有无集中式供水单位卫生许可证有无 自备井是否设有井房 有无 井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视 为无）有无 供水设施防护范围内有无污染源有无 水源卫生 防护 * （任一项 不合格， 视为不合 格）是否设有警示标志有无 蓄 水 设 施 定 期 进行 清 洗 消 毒 *是否 是 否 定 期 进 行 水 质 监 测（指 常 规 指 标） *是否 水 质 是 否 合 格 （任一项不合格，视为不合格） *是否自建集中 式供水不合格项目 蓄 水 设 施 定 期 清 洗 消 毒 *是 否 蓄水池、水箱透气管是有无防护网罩（损 坏为无）有无蓄水池 /水箱入孔
6、是否加盖 是 否 蓄水池 / 水箱入孔盖是否上锁 是否 蓄水池周围 10 米范围内是否有污染源有 无 蓄水池有无警示牌或警示标志有无供水设备 卫生防护 * （任一项不 合格，视为 不合格）水箱周围 2 米范围内有无污染物有 无 水 质 是 否 合 格 （任一项不合格，视为不合格） * 是否二次供 水不合格项目 地面水取水点有无防护设施 有 无 自备井是否设有井房 是否 井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无）有 无 取水设施防护范围内是否有污染源有无分散式供 水 * （任一项 不合格， 视为不合格 ）是否设有警示标志有 无桶装水生产企业卫生许可复印件（过期视为无）有无 同批次水质检验报告
7、（非同批次报告视为无）有 无桶装水 是否定期对饮水机进行消毒 （查记录）是否 2011 年因饮用水卫生发生的传染病事件 * 起； 发病人数： 校方陪同检查人员： 卫生监督员： 年 月 日 注： 有“*”的项目为卫生部要求检查项目 -5 - 附件附件 3 3： 20122012 年全省学校传染病防控工作现场监督检查表年全省学校传染病防控工作现场监督检查表学校名称学校名称校长姓名校长姓名学学 生生 数数寄宿学生数寄宿学生数学校类别学校类别农村 县城 城市 （按卫生部 2011 年检查计划分类）是否成立以校长第一责任人的传染病防控管理机构 （查阅校正式文件）是否 是否设校医院或卫生科 是否 普通高校
8、校医院是否设保健科（室）是否 城市普通中小学、农村中心小学和普通中学是否设卫生室 是否 寄宿制学校或有 600 名以上学生的非寄宿制学校 *是否按 600：1 配备专职卫生专业技术人员 是否 卫生技术人员或专兼职保健教师配置不足 600 人的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师 *是否 管理机构管理机构和人员设和人员设置情况置情况学校是否设有传染病疫情报告员（要求本校在编正式人员） *是否 本学期是否有传染病防控工作工作计划是否 健康教育是否纳入年度教学计划 *是否 是否有学校传染病突发事件防控工作应急预案 *是否 学生健康管理制度 有无传染病疫情报告制度 *有无学生因病缺勤与病因追查登记制度；
9、有无中小学校晨检制度 有无小学新生入学预防接种证查验制度 有无卫生管理卫生管理及制度建及制度建设情况设情况主要制度 学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度 有无本年度是否对学生进行体检是否 体检机构是否有持有医疗机构执业许可证（见复印件） 是否 是否建立学生健康档案（抽查 2-3 个新生班级） *是否 体检机构是否提供的学生健康状况群体评价及健康指导建议是否 学生健康管理制度落实情况 对有健康问题学生是否有对家长的反馈报告是否 是否进行查验 （查记录） *是否 是否对无证学生进行补种（查记录） 是否 接种证查验制度落实情况对漏种学生进行补种（查记录） 是否 检查传染病疫情报告登记册或报告卡传染
10、病疫情报告制度落实情况 询问疫情报告员相关报告知识：1、疫情报告管理方式 2、 应报告的疫情信息 3、报告时限等是否执行中小学校晨检制度 （询问学生、抽查班级的记录） *是否 是否执行学生因病缺勤与病因追查登记制度 （同上 ） *是否 制度落制度落实情况实情况是否执行学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度（询问、查记录）是否 医师执业证书（抽查 1-2 名）有无一次性使用的注射器是否有重复使用现象 有无校卫生所、校卫生所、医务室医务室传染病疫情报告制度落实情况（检查门诊日志、传染病报告登记册等）是否 校方陪同检查人员： 卫生监督员： 年 月 日注：有“*”的项目为卫生部要求检查项目-6 - -
11、 5 - 附件附件 4 4： 20122012 年陕西省中小学教学环境卫生监测现场记录表年陕西省中小学教学环境卫生监测现场记录表 学校： 被监督教室： 年级 班； 朝向： ；位置： ；班主任： 检检 查查 内内 容容测值测值合合 格格标标 准准 和和 要要 求求 教室学生数-教室面积-教室人均面积 （/人）人均面积是否小学1.15/人；中学1.22/人人均面积 教室学生数教室面积 单侧采光光线从学生座位左侧射入（缺项）是否单侧采光时光线应学生座位的左侧射入玻璃颜色及是否有遮挡是否无色透明，不应有遮挡物室外照度均数-室内照度-课桌面采光系数*（%）课桌面采光系数（%）是否课桌面采光系数1.5%采光系数（%）室内照度室外平均照度100% 黑板面反射系数（%） 是否黑板面反射系数为 1520%反射系数 = 反射照度 / 入射照度 100% 黑板下沿距讲台垂直高度 cm是否小学 0.80.9 m，中学 1 1.1 m 黑板前局部照明灯（支）是否黑板灯管不少于 40W2 支 黑 板黑板的表面是否有眩光是否不应有因黑板本身产生的眩光。 灯桌间距 是否灯具距课桌面最低悬挂高度 1.71.9m灯管长轴垂直黑板是否灯管长轴应垂直于黑板灯管装设 控照式灯是否应采用控照式（有灯伞）灯具损坏或不能正常使用的灯（支）是否应及时更换损坏或不能正常使用的灯具照明灯管安装数是否照明灯管不少于
