陈祖容神经根型颈椎病急性胃炎上呼吸道感染2

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1、泸县华西医院姓名:陈祖容 科室:针灸科床号:25住院号:2013121219首次病程记录2013 年 12 月 12 日16:30 患者陈祖容,女,45 岁,务农,因“颈部酸软疼痛 1 年,加重伴腹胀、咳 嗽 1 周”于 2013 年 12 月 12 日 16:00 以:“神经根型颈椎病、急性胃炎、慢 性咽炎、上呼吸道感染”收入。 病例特点如下: 1.患者女性,45 岁,病程长,起病缓,进行性加重。2. 因“颈部酸软疼痛 1 年,加重伴腹胀、咳嗽 1 周”入院。现患者:颈部酸软疼痛不适,并伴右侧手指呈阵发性疼痛及发麻,1 周前因受凉后出现头晕及头痛并自觉头宗日昏昏沉沉,在劳动和夜间疼痛及气候突

2、变加重,并伴腹胀,咳嗽、咳痰及全身酸软疼痛。在院外服药治疗,未见好转,于今日来我院治疗。3.PE:T:36.5P:78 次/分R:20 次/分BP:130/80mmHg 发育 正常,营养中等。步入病房,查体合作,呼吸稍促。心肺腹() 。4. 专科情况:脊柱四肢无畸形,脊柱生理弯曲可,无脊柱侧弯,无压痛及叩痛。腰椎旁、骶椎旁无压痛,侧腰、弯腰活动不受限,双下肢直腿抬高试验() ,拾物试验() 。颈椎压顶试验() ,臂从神经牵拉试验(+) ,颈部活动可,局部无肿胀,皮温无升高,活动稍受限。神经系统查,肌张力正常,膝反射,跟腱反射存在,余生理反射存在,病理征未引出。5 辅助检查:暂缺诊断依据:1)患

3、者女性,45 岁,病程短,起病急,进行性加重。2)因“颈部酸软疼痛 1 年,加重伴腹胀、咳嗽 1 周”入院。患者颈部酸软疼痛不适伴右侧手指呈阵发性疼痛及发麻,头晕及头痛并自觉头宗日昏昏沉沉,甚至影响生活及睡眠。并伴咳嗽、咳痰全身酸软疼痛不适。3).PE:颈椎旁压痛,左右上下活动无受限,颈静脉无怒张,压顶试验() ,臂从神经牵拉试验(+) ,鉴别诊断:与颈椎间盘突出相鉴别,以前屈旋颈试验(+)为特点。入院诊断:1.神经根型颈椎病2.急性胃炎3.慢性咽炎泸县华西医院姓名:陈祖容 科室:针灸科床号:25住院号:20131212194.上呼吸道感染诊疗计划: 1. 针灸科 2 级护理常规。 2.清淡饮食。 3.留伴一人。 4.完善入院相关辅查。 5.给予以行针灸康复,中药封包治疗及颈部牵引治疗 颈部取穴:夹脊穴、夹脊穴、阿是穴、肩井穴、风池穴、天柱穴、完骨穴及风 俯穴。每日 1 次,每次通电 30 分钟,10 次一疗程。 6. 中成药活血化瘀,通络止痛治疗。 7.西药抗炎、止痛及小针刀手术等治疗。住院医师:2013 年 12 月 12 日

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