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1、1河南煤矿安全监察局河南煤矿安全监察局 关于转发关于转发河南省行政调解文书示范文本河南省行政调解文书示范文本 河南省行政调解文书使用说明河南省行政调解文书使用说明的通知的通知各监察分局、机关有关处室：为贯彻落实河南省全面推进依法行政工作领导小组办公室关于推进行政调解工作的意见 （豫依法行政领办201617号） ，规范行政调解行为，提高行政调解工作水平，现将河南省行政调解文书示范文本 河南省行政调解文书使用说明转发给你们，请认真组织学习，并抓好贯彻落实。在贯彻落实中遇到的问题，请及时与执法监督处联系。附件：1.河南省行政调解文书示范文本2.河南省行政调解文书使用说明2017 年 8 月 29 日
2、2附件 1： 河南省行政调解文书示范文本河南省行政调解文书示范文本目 录一、简易程序1.简易行政调解记录簿2.简易行政调解统计表3.简易行政调解协议书二、一般程序1.行政调解案卷2.案卷目录3.行政调解申请书4.口头申请行政调解笔录5.行政调解征求意见书（）6.行政调解征求意见书（）7.行政调解事项审批表8.行政调解通知书9.行政调解权利义务告知书10.行政调解不予受理通知书11.行政调解调查笔录12.行政调解邀请函13.行政调解笔录314.行政调解终止通知书15.行政调解协议书16.行政调解回访记录17.行政调解文书送达回证一、简易程序行政调解文书示范文本之一（行政机关名称） 4简易行政调解
3、简易行政调解案卷类别 行政争议 民事纠纷 年度 记记录录簿簿行政调解文书示范文本之二（行政机关名称）（行政机关名称） 5简易行政调解统计表简易行政调解统计表案件来源 序 号 案 由编 号依职权 依申请处理结果备注行政调解文书示范文本之三（行政机关名称）（行政机关名称） 6简易行政调解协议书编号： 行政调解时间纠纷类别 行政争议 民事纠纷 当事人 基本情况姓名、身份证件号码、工作单位或住址、 联系方式，法人和其他组织的名称、地址、法 定代表人（负责人）姓名、职务和联系方式等争议纠纷 简要事由调解结果经调解，各方当事人自愿达成如下协议：当事人甲方（签名或盖章）：当事人乙方（签名或盖章）：调解员（签
4、名）：行政机关印章（行政调解专用章）年 月 日7二、一般程序行政调解文书示范文本之一（行政机关名称） 行政调解案卷8案卷类别： 行政争议 民事纠纷 卷 名： 年 度： 卷 号： 调 解 员： 立案日期： 结案日期： 立 卷 人： 立卷日期： 保管期限： 备 注： 行政调解文书示范文本之二案 卷 目 录序号材料名称页号备注9行政调解文书示范文本之三行政调解申请书1行政调解协议书（终止通知书）2行政调解文书送达回证3行政调解申请书（口头申请行政调解笔录）4行政调解征求意见书5行政调解事项审批表6行政调解（不予受理）通知书7行政调解权利义务告知书8当事人基本情况（身份证复印件等）9当事人授权委托书1
5、0行政调解调查笔录11行政调解邀请函12行政调解笔录13有关证据（书证、物证、视听资料、电子数据等）14行政执法（监督）证复印件15行政调解回访记录16司法确认有关材料10申请人：姓名： ；身份证件号码： 性别： ；住址： 工作单位： 联系方式： 法人或其他组织名称： 社会统一信用代码： 地址： 法定代表人（负责人）： ；职务： 联系方式： 委托代理人姓名： ；工作单位： 身份证件号码： 住址： ；联系方式： 电子送达地址：(传真号、电子信箱、微信号等) 被申请人：姓名： ；性别： ；出生年月日： 工作单位： 住址： 联系方式： 法人或其他组织名称： 社会统一信用代码： 地址： 法定代表人（负
6、责人）： ；职务： 11联系方式： 行政调解请求： 事实和理由： 特申请 （行政机关名称） 予以调解。申请人（签名或盖章）：年 月 日行政调解文书示范文本之四（行政机关名称）（行政机关名称） 口头申请行政调解笔录12申请人（姓名、性别、身份证号码、工作单位或住址、联系方式，法人或其他组织的名称、社会统一信用代码、地址、法定代表人或负责人、职务、联系方式）： 电子送达地址：(传真号、电子信箱、微信号等) 被申请人（姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、联系方式，法人或其他组织的名称、社会统一信用代码、地址、法定代表人或负责人、职务、联系方式）： 行政调解请求： 事实和理由： 以上记录经本人核对
7、，与口述一致。 申请人（签名或盖章）：记录人（签名）：年 月 日行政调解文书示范文本之五（行政机关名称）（行政机关名称） 行政调解征求意见书（行政调解征求意见书（）13根据法律、法规、规章和政策，本机关拟对 （案由） 一案进行行政调解。如同意调解，本机关将依法进行；如任何一方不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼（民事诉讼、仲裁、行政裁决） 。当事人甲方意见： 签名（盖章）： 电子送达地址：(传真号、电子信箱、微信号等)年 月 日当事人乙方意见： 签名（盖章）： 电子送达地址：(传真号、电子信箱、微信号等)年 月 日 行政机关印章（行政调解专用章）年 月 日备注：此意见书一式 份，
8、各当事人一份，本机关一份。行政调解文书示范文本之六（行政机关名称）（行政机关名称） 14行政调解征求意见书（行政调解征求意见书（）（被申请人） ：关于 （案由） 一案，现 （申请人 ） 向本机关申请行政调解，经审查，符合受理条件。如你（单位）同意调解，本机关将依法进行；如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼（民事诉讼、仲裁、行政裁决） 。被申请人意见： 签名（盖章）： 电子送达地址：(传真号、电子信箱、微信号等)年 月 日行政机关印章（行政调解专用章） 年 月 日 备注：此意见书一式 份，各当事人一份，本机关一份。行政调解文书示范文本之七（行政机关名称）（行政机关名称） 15行政
9、调解事项审批表行政调解事项审批表案件名称纠纷类别 行政争议 民事纠纷审批事项案件基本情况及承办人意见承办人（签名）： 年 月 日承办机构审查意见 负责人（签名）： 年 月 日行政机关负责人审批意见 负责人（签名）： 年 月 日行政调解文书示范文本之八16（行政机关名称）（行政机关名称） 行政调解通知书编号： （各方当事人） ：关于 （案由） 一案，经审查，并征求各方当事人意见，本机关决定予以调解。请于 年 月 日 时到 （调解地点或告知其他方式） 参加调解，本次调解将由调解员 组织。未按时参加，且事先未说明理由的，视为放弃调解。来时请携带：1.身份证原件及复印件;2.联系人：联系方式：行政机关
10、印章（行政调解专用章） 年 月 日 备注：此通知书一式 份，各当事人一份，本机关一份。行政调解文书示范文本之九17（行政机关名称）（行政机关名称） 行政调解权利义务告知书行政调解权利义务告知书一、当事人享有如下权利：1.行政调解自愿选择权；2.陈述、申辩、举证和质证权；3.委托代理权；4.无偿获得行政调解权；5.申请和案件有利害关系的调解人员回避权；6.公开或不公开行政调解选择权；7.自愿达成调解协议的权利；8.行政调解不能达成协议的，享有依法提起行政复议、诉讼、仲裁或者行政裁决等权利。二、当事人履行如下义务：1.遵守调解纪律；2.如实陈述、申辩、举证和质证，不得提供虚假材料；3.不得加剧纠纷、激化矛盾；4.全面履行生效的行政调解协议。以上权利和义务内容，当事人已全部知悉并自愿遵守执行。当事人（签名或盖章）：年 月 日 行政调解文书示范文本之十18（行政机关名称）（行政机关名称） 行政调解不予受理通知书编号： （申请人） ：你（单位）对 （案由） 一案提出的行政调解申请，已于 年 月 日收悉。因不符合行政调解条件，本机关决定不予受理。你（单位）可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼（民事诉讼、仲裁、行政裁决）。不予受理的理由：不属于本机关职权范围；对方当事人
