《计划生育技术服务人员合格证》申请审批表

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计划生育技术服务人员合格证申请审批表姓 名性 别出生年月学 历专业技术 职 称工作单位近期照片毕业院校 及专业执业资格1、执业医师 2、执业助理医师 3、执业护士 4、乡村医生5、执业技师 6、其他放置、取出宫内节育术 ( )输卵管结扎术 ( ) 皮下埋植剂置、取术 ( )输精管结扎术 ( ) 人工流产负压吸宫术 ( )计划生育技术咨询、指导及随访 ( ) 钳刮术 ( )计划生育药具发放 ( ) 药物终止早期妊娠术 ( )计划生育影像诊断( B 超) ( ) 羊膜腔内注射中期妊娠引产术 ( )计划生育、生殖健康临床检验 ( )申请执业 项目(打勾)水囊引产术 ( )护理 ( ) 考试成绩理论考试技能考核申请人签字 年 月 日所在单位 审查意见( 盖章) 年 月 日县级人口 计生委 审核意见( 盖章)年 月 日市级人口 计生委 审批意见(盖章)年 月 日合格证 编号注:该表填报一式两份。市、县级人口计生委各一份

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