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1、(一)消化系统疾病和急性中毒 1. 慢性胃炎分为慢性胃窦炎(B 型胃炎)和慢性胃体炎(A 型胃炎)两类。幽门螺杆 菌感染是主要病因,自身免疫、十二指肠液反流、年龄增高、胃粘膜营养因子缺乏等也可 能和发病有关。病情迁延多数没有明显症状,仅有上腹饱胀、无规律性腹痛、泛酸嗳气、 灼烧感、食欲不振、恶心、呕吐等非特异性症状。胃镜和胃粘膜活检可以确诊。治疗上 Hp 阳性者应根除治疗(质子泵抑制剂为基础或胶体铋剂为基础抗菌药)Hp 阴性者去除 病因对症治疗,A 型胃炎无特异治疗。烧伤所致者特称 Curling 溃疡,中枢神经病变所 致者称 Cushing 溃疡。 2. 胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容
2、物反流入食管引起烧心等症状,并可导 致食管炎和咽、喉、气管等食管以外的组织损害。食管抗反流屏障结构和功能缺陷、食管 酸清除不良、食管粘膜防御功能减退、胃排空延迟等都可能是发病原因。烧心和反酸是最 常见症状,间歇性吞咽困难和吞咽痛胸骨后或剑下痛,咽喉炎、声嘶、异物感等也可见; 可出现上消化道出血、食管狭窄、Barrett 食管溃疡等并发症。临床上有明显反流症状、 内镜下反流性食管炎表现等可诊断为胃食管反流病。药物治疗以 H2 受体拮抗剂、促胃肠 动力药、质子泵抑制剂、抗酸药等有效,可作外科手术治疗。并发症包括:上消化道出 血最不常见,表现为黑粪,呕血;穿孔:包括三种,游离穿孔,穿透性穿孔和溃疡穿
3、孔; 幽门梗阻;癌变。 3. 消化性溃疡分为胃溃疡和十二指肠溃疡,与 Hp 感染密切相关,胃酸分泌过多、 NSAID、遗传、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素、吸烟、刺激性食物、高盐饮食等 因素都与发病有关。慢性反复发作、呈周期性、季节性、规律性上腹痛。掌握各种特殊类 型的溃疡病的特点。内镜检查可以确诊。出血、穿孔、幽门梗阻、癌变为其主要并发症。 4. 肠结核是由结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染,病原菌多为人型结核杆菌,多 发于轻壮年,女性多于男性。右下腹回盲部腹痛是肠结核最主要的症状,有结核菌中毒的 全身表现。另外会有腹泻、便秘、右下腹肿块等表现。分为溃疡型、增生型,X 线、钡餐 可助鉴别,
4、纤维结肠镜可确诊。应与克隆病、右侧结肠癌、阿米巴或血吸虫性肉芽肿、肠 道恶性淋巴瘤等鉴别。抗结核化疗、休息、营养、对症等治疗。手术治疗的适应症包括: 完全性肠梗阻;急性肠穿孔,慢性肠穿孔引起粪瘘经内科治疗而未能闭合者;肠道 大量出血经积极抢救不能满意止血者。 5. 结核性腹膜炎根据病理分为渗出型、粘连型、干酪型。表现为全身结核中毒症状、 腹痛(全腹隐痛、钝痛) 、腹胀半少量到中等量的腹水、腹壁柔韧感、腹部肿块、可合并肠 瘘、肠梗阻、肠穿孔等。治疗以抗结核化疗为主,合并肠梗阻者应手术。诊断依据包括: 轻壮年患者,有结核病史,伴有其他器官结核病证据;发热原因不明 2 周以上,伴有 腹痛、腹胀腹水或
5、腹部肿块、腹部压痛或腹壁柔韧感;腹腔穿刺获得腹水,渗出液性质 一淋巴细胞为主,一般细菌培养为阴性,腹水细胞学检查未找到癌细胞;X 线胃肠钡餐 检查发现肠粘连等征象;结核菌素试验呈强阳性。 6. 炎性肠病:鉴别着记忆溃疡性结肠炎和克隆病(见内科学课本 433 页) 。 7. 肠易激综合症:是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便 等表现的临床综合征,持续存在或反复发作,经检查排除可引起这些症状的器质性疾病, 是一种功能性肠道疾病。病生理基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常、精神心理障 碍在发病中也很重要。分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型。治疗上以去除诱发因素和 对症治疗为基础
6、,强调综合治疗和个体化治疗。 8. 肝硬化:临床上分代偿期和失代偿期,主要表现为多系统功能受损,肝功能损害 和门脉高压为主要表现,晚期发生上消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症。我国主 要为肝炎后肝硬化。临床表现主要为肝功能受损和门脉高压两方面的表现。无特殊治疗。并发症包括:上消化道出血;肝性脑病;感染;肝肾综合征又称功能性肾衰竭; 原发性肝癌;电解质和酸硷平衡紊乱。 9. 肝性脑病:是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综 合征。各种重型肝炎、肝硬化、肝癌、妊娠急性脂肪肝等弥漫性肝损害的终末期都可表现 为肝性脑病。消化道出血、大量排钾利尿药、放腹水、高蛋白饮食、安定镇静
7、药、门脉分 流术、感染、尿毒症等均可诱发肝性脑病。氨中毒学说、假神经递质学说、氨基酸代谢失 衡学说、氨、硫醇、短链脂肪酸等协同作用是其发病机制假说。临床分四个期,各个期均 有特殊表现。治疗以消除诱因、减少肠内毒素生成、吸收、促进有毒物质代谢、对症治疗 为主。诊断依据包括:严重脑病、广泛门体侧支循环;肝昏迷诱因;精神错乱、昏 睡、昏迷;明显的肝功损坏,血氨升高,此外扑击样震颤,典型的脑电图改变(节律减 慢)有重要参考价值。治疗措施包括:消除诱因;减少肠内毒物生成,吸收;促进 有毒物质代谢与清除;对症治疗。 10. 原发性肝癌:早期症状不明显,中晚期主要表现为肝区疼痛、肝脏进行性肿大、质 硬、表面
8、有结节或巨块、全身消耗症状、晚期可出现黄疸肝内血行转移早,多数转移至肺、 肾上腺、骨、脑等部位引起相应症状。甲胎蛋白、癌胚抗原对诊断有价值。手术治疗仅限 于早期肝癌效好,肝癌对放疗和化疗效果均不明显。 11. 胰腺炎:掌握急性出血坏死型胰腺炎的病因、临床表现、诊断标准、并发症、治疗。 慢性胰腺炎是指胰实质反复性或持久性炎症、胰腺体有部分或广泛纤维化、钙化、有不同 程度胰腺外、内分泌功能障碍。内科治疗包括:监护,维持水、电解质平衡,保持血容 量,应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品;解痉镇痛;减少胰腺外分泌;抗菌药物治 疗;抑制胰酶活性;腹膜透析;处理多器官功能衰竭。 12. 急性中毒抢救原则:立即中
9、止接触毒物、迅速清除进入体内已被或尚未被吸收的毒 物、促进已吸收的毒物排出体外、尽可能使用特效解毒药、对症治疗(如处理休克) 。 13. 有机磷农药中毒:发病机制主要为有机磷农药与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷 酰化胆碱酯酶,后者稳定且无分解乙酰胆碱活性,使乙酰胆碱堆积造成胆碱能神经先兴奋 后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状,严重者可昏迷甚至死亡。抢救上 除遵守上面的一般原则外,可用解磷定、复磷定等特效解毒药物和抗胆碱药阿托品直至阿 托品化。毒蕈碱样表现主要是副交感神经末梢兴奋所致,表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增 加,临床表现为先有恶心、呕吐、腹痛、多汗,尚有流泪、流涕、流诞、腹泻
10、、尿频、大 小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小,支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促,严重者出现肺 水肿。烟碱样表现:面、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动,甚至全身肌肉强直性痉 挛,而后发生肌力减退和瘫痪,呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。血压增高、心跳加快和 心律失常。 (二)循环系统疾病 1. 心力衰竭:是一种综合征,绝大多数是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机 体代谢需要,组织、器官血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现,极 少数是指舒张性心力衰竭。基本病因两类、诱因最常见的有感染(尤其是肺部感染) 、心律 失常、电解质紊乱、血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当等。应掌握心肌重
11、构的 病理生理机制,心功能不全分级(四级) 。左心衰竭主要以肺循环淤血为主,表现为呼吸困 难、端坐呼吸、心源性哮喘、咳嗽、咯白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、疲乏无力,右心衰竭 主要表现为体循环淤血。治疗为休息、限盐、强心、利尿、扩血管。 2. 急性左心衰竭:急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急 性左室舒张受限都可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋 漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩血管。治疗措施包括:患者取坐位,双腿下垂,以减少静 脉回流;吸氧;吗啡;快速利尿;血管扩张剂;强心甙,最适
12、用于有心房颤动 伴有快心率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者;氨茶碱;其他。 3. 心律失常:结合心电图、动态心电图监测、心肌电生理检查、临床表现等不难诊 断,诊断时应作病因诊断,目前治疗手段除各种抗心律失常药物的使用、电复律、心导管 消蚀术、人工心脏起搏等治疗的适应证和禁忌证。 4. 冠心病:冠状动脉粥样硬化的发病机制。心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧 的、暂时性的缺血缺氧所引起的临床综合征。心绞痛分型包括:劳累性心绞痛,其特点 是疼痛由身体劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发,休息后或舌下含 用硝酸甘油后迅速消失;自发性心绞痛,其特点是疼痛发生与体力或脑力活动所引起的
13、心肌需氧量增加无明显关系,与冠状动脉血流贮备减少有关;混合性心绞痛,其特点是 患者既在心肌需氧量增加时发生心绞痛,亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。急 性心梗是冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄或心肌供血不足,侧支循环尚未充分建立时,血 供突然急剧减少或中断使心肌严重而持久低缺血达一小时以上。 5. 感染性心内膜炎:分为急性和亚急性,其中急性一般是金黄色葡萄球菌引起的, 亚急性草绿色链球菌引起的。二者应该对比记忆。 6. 原发性心肌病:扩张型(心腔扩大为特点,表现为充血性心力衰竭,治疗上无特 殊方法,只能对症治疗和心脏移植) ,肥厚型(以心脏肥厚为特点,心肌病理上呈现螺旋样 排列,部分人有症状
14、、有的人可猝死、有的可活动后心慌、气短、晕厥、体征不明显,心 电图和超声心动图可有心肌肥厚的证据) ,限制型(心室腔狭窄变小、心室舒张充盈受限) 。7. 病毒性心肌炎:可有发热、头痛、乏力、恶心等前驱症状,本身症状主要表现为 心悸、胸闷、憋气、浮肿,重症可猝死。休息很重要。 8. 急性心包炎:可分为结核性、化脓性、肿瘤性、非特异性心包炎及心脏损伤后综 合征。临床主要表现为心前区疼痛和呼吸困难。急性心包炎按心包渗液量多少,可见不同 体征,包括:纤维蛋白性心包炎:特异性体征为心包摩擦音;渗液性心包炎:心尖搏 动减弱甚至不能触及,心脏浊音界扩大且随体位变化,心音低且远;心脏压塞:颈静脉 怒张,血压下
15、降,奇脉。 9. 瓣膜病:一定要掌握发病机制,在掌握发病机制的基础上推出临床表现和并发症。10. 原发性高血压:要注意新教材上的改动。危险度分层:低度危险组:高血压 1 级, 不伴高血压的危险因素,治疗以改善生活方式为主,6 个月无效,再给药物治疗;中度 危险组:高血压 1 级,伴 12 个高血压危险因素或高血压 2 级不伴有或伴有不超过 2 个 危险因素者。治疗除改善生活方式外,应予药物治疗;高度危险组:高血压 12 级伴 至少 3 个危险因素者,必须药物治疗;极高危险组:高血压 3 级或高血压 12 级伴靶 器官损害及相关的临床疾患者(包括糖尿病) ,必须尽快给予强化治疗。 11. 心脏骤
16、停和心脏性猝死:射血分数低于 30的冠心病、频发室早、多源室早、预示 心梗存在者、心肌病、充血性心衰、瓣膜病、传导系统疾病等都可能发生猝死。一旦确定 心脏骤停,马上盲除颤、捶击复律等(三)呼吸系统疾病1. 慢支:临床以反复发作性咳嗽、咯痰、喘息为特征。急性发作期常有散在干湿罗音,喘息型可有哮鸣音及呼气延长。分为急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。根据咳嗽、咯痰伴喘息,每年发病持续 3 个月,连续 2 年或以上,排除其他心肺疾病可作出诊断。治疗急性期控制感染、伴喘息者解痉、平喘,缓解期应加强锻炼、提高机体抵抗能力,预防复发。2. 肺气肿:发病机理:引起慢支的各种因素均可引起肺气肿:支气管的慢性炎症造成管壁破坏