《中枢神经系统(cns)感染的治疗原则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中枢神经系统(cns)感染的治疗原则（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1中樞神經系統(CNS)感染的治療原則1.Meningitis：為腦膜的發炎反應，可在 CSF 中找到 WBC (通常5 /l) 。 急性的腦膜炎，其臨床病程為數小時到數天，非常快，症狀以 fever、headache、confusion、和 coma 為主較常見 meningeal irritation，少有 focal signs。 慢性的腦膜炎發作可長達數個禮拜到數個月之久。 2.Encephalitis: 在早期便會出現 decreased mentality，如 confusion、stupor，但 meningeal signs 較少，臨床上很難和 meningitis 區分。 若
2、病人在 acute stage 時，其腦膜炎的影響很 少，但 consciousness 不對時，便要懷疑是否為 encephalitis，若 真的無法區分，便稱作 meningo-encephalitis。 腦膜在大體解剖上由外而內依次是 periosteum、dura mater、arachnoid、pia mater、brain 和 cord 若 pathogens 侵犯到 epidural 和 subdural spaces，便會產生 epidural 或 subdural abscess 若侵犯 subarachnoid space，則產生 meningitis 若 brain 或
3、cord 受到侵犯，便有 brain abscess、encephalitis 或myelitis Meningitis 容易且很快可被診斷出來，只要有想到，很容易早期治療。 早期診斷早期治療，對預後很重要。 InitialInitial SymptomsSymptoms inin PatientsPatients withwith MeningitisMeningitis (Mandell(Mandell 5 5thth ed,ed, 2000)2000) HeadacheHeadache 9090 % % FeverFever 9090 % % MeningismusMeningismus
4、 8585 % % AlteredAltered sensoriumsensorium 8080 % % Kernigs,Kernigs, BrudzinskisBrudzinskis signsign 5050 % % VomitingVomiting 3535 % % SeizureSeizure 3030 % % FocalFocal findingsfindings 10-2010-20 % % PapilledemaPapilledema 5050 yryr S.S. pneumoniaepneumoniae 4N.N. meningitidismeningitidis L.L. m
5、onocytogenesmonocytogenes aerobicaerobic gram-negativegram-negative bacillibacilli (e.g.(e.g. KP)KP)ImmunocompromisedImmunocompromised StateState S.S. pneumoniaepneumoniae N.N. meningitidismeningitidis L.L. monocytogenesmonocytogenes aerobicaerobic gram-negativegram-negative bacillibacilli (includin
6、g(including PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosa) )處理 meningitis 的病人: 首先要先確定是 acute、subacute、或 chronic，區別的方法只有用 history taking 去決定。 當確定是 acute 後看看病人有沒有 papilledema、IICP、neurologic defects 的症狀，如果沒有則快作個 lumbar puncture，由 lumbar puncture 的結果可以判定是不是 bacterial meningitis，如果是的話， 則作 Gram stain 去判定是什
7、麼菌種引起的，再針對菌種給藥治療。例如 Streptococcus pneumoniae就給 penicillin；Listeria monocytogenes 就給 ampicillin；G(-)的菌就給第三代的 cephalosporin。 當 IICP、focal neurologic sign 比較嚴重，不能作 lumbar puncture 時，可作 CT scan（不過 acute meningitis 情況很緊急，大概等不及 CT 的結果出來，所以可以先用經驗療法給藥） ，等 CT 的結果出來，看到 brain 裡有 mass，表示是 abscess，不能作 lumbar pun
8、cture；反之，若 沒看到 mass，可以放心作個 puncture，去確認一下致病原是什麼，以便 對症下藥。 在 acute meningitis 中首重治療，病因不是那麼重要，因為時間急迫， 從懷疑是 meningitis 到給藥只能花費 30 分鐘，另外急性的大都是 bacterial 或 viral meningitis，若是 viral 不治療也無所謂（但 herpesvirus 除外） ，bacterial 的若不確定是哪一種病原，就給 penicillin 加上第三代 cephalosporin，用多種藥去亂槍打鳥。而 subacute 的在 2-3 小時內治療即可。Chron
9、ic 的則和 acute 的相反，首 重診斷，要清楚地知道是何種病原，才能決定治療方式，因為 chronic meningitis 的病因有很多，如 fungus、TB、tumor 都有可能，這些病一 旦治療，用藥都要半年到一年，而且有些藥很毒，所以還是拖個三五天， 等搞清楚病因後再治療。.治療: 1.病毒性: 成人一般是會自己好,不過有做過 lumbar puncture 5(有降低 IICP 效果), 及給予 steroid iv (有減少腦膜發炎程度)會 較快退燒,頭痛也會改善很多(約 13 天). 無 space-occupying lesion, 並不建議給予 mannitol or
10、 glycerol ivd. 2.細菌性: (給予的抗生素必須能穿透 BBB)Haemophilus influenzae (type b) 3rd ceph Neisseria meningitides PCN-G Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) Vancomycin (PCN-resistant) or Cetriaxone (PCN- intermediate) or PCN-G (PCN-sensitive) Klebsiella pneumoniae 3rd cephListeria moncytogenes Ampicillin or
11、 PCN-G (+ Aminoglycoside)造成 chronic meningitis 的病因: 以 Mycobacterium tuberculosis 和 Cryptococcus neoformans 最常見， 另外還有在台灣較少見的Treponema pallidum、Coccidioides immitis、Histoplasma capsulatum、Borrelia burgdorferi。Mycobacterium tuberculosis: 常見的有頭痛、nausea、vomiting、apathy、behavioral change、seizure、fever、men
12、ingismus、cranial nerve palsy、coma， 基本上這些臨床症狀都不很 specific，很難與其他的病區別，又常常 culture 不出來，故若要和其他 aseptic meningitis 鑑別診斷，主要得靠 有沒有在 extrameningeal area 發現有 TB 的症狀。 (2/3 CXR finding; 10% miliary TB) PZA + INH + RIF + EMB for 2 months, then INH + RIF +EMB for 7 10 months (共 912 個月)。早期以 Dexamethasone 治療,可以減少其
13、complications。此病的特徵是 headache、 neck stiffness 和 visual disturbance，但病 人不一定有 fever，會有 mental change，因為 CSF 要見到 cryptococcus 不容易，所以 CSF 越多越好，並非每個病人的 WBC 都會升高，尤其是 AIDS 甚至有 normal 的情形，診斷需要作 India ink 及 CSF,serum cryptococcal Ag。 治療 Fluconazole 400 800 mg iv Qd x 812 months 。若有 hydrocephalus,必須 consult NS 做 V-P shunt。 早期以 Dexamethasone 治療在成人細菌性腦膜炎能改善預後且不會增加 腸胃道出血的危險性。Dexamethasone 在減少神經學上的後遺症，包括 聽力喪失上並沒有益處。6 Dexamethasone 會減少血腦之間的穿透力，可能會阻礙 Vancomycin 進入 蛛膜下腔。在成人治療失敗已有報告是使用標準劑量的 Vancomycin 和輔 以 Dexamethasone 治療。 (N Engl J Med 2002；347：1549-56)
