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1、综述 循证护理在肿瘤化疗中的应用近几十年来，由于我国人口年龄结构将越来越趋老化，以及已暴露于不良生活方式和环境的人口基数过大等原因，我国肿瘤死亡率呈明显上升趋势。在未来 20-30 年间，我国肿瘤发病率和死亡率将会继续上升，并将逐渐成为疾病防治中的重要问题1。对所有的恶性肿瘤患者而言，巨大心理压力、治疗带来的各种毒副反应、毁形、致残等问题、经济上沉重的负担等等，对肿瘤患者生活质量造成了严重的伤害。通过人们的不断努力研究，肿瘤学取得了巨大的发展，新的治疗方法、新的抗肿瘤药物不断出现，应用多学科的综合治疗和防治，这使得肿瘤的治愈率和有效率有了明显的提高。化疗作为大多数肿瘤综合治疗的重要组成部分，在
2、降低肿瘤负荷，可不同程度的恢复机体的免疫功能方面发挥着重要的作用。化疗在肿瘤的综合治疗中占着越来越重要的地位。然而现有的化疗药物绝大多数在抑制或杀伤肿瘤细胞的同时，对机体的正常细胞均有毒害作用，尤其是骨髓造血细胞和胃肠道粘膜上皮细胞2。在有效的肿瘤化疗中，毒副作用几乎是不可避免的，因此在化疗过程中实施有效的护理以减少或预防其毒副作用是极其重要的。随着时代的进步，医学科学的发展，人们正在逐渐摒弃传统的经验主义医学模式，而越来越重视以科学的证据为基础进行医疗及护理活动。循证护理(evidence-based nursing，EBN) 是 20 世纪 90 年代在循证医学的基础上发展起来的一种新的护
3、理观念，其核心思想是运用现有最新、最可靠的科学证据为患者服务3。近几年来，循证护理观念在护理领域逐步兴起，也正渗透于肿瘤化疗的护理实践中。1 循证护理的产生背景与概念在全球卫生保健领域文献信息量迅速增长，同时要求卫生保健实践活动“既要有疗效又要有效益”的背景下，循证实践(Evidence-based Practice, EBP)把在全世界收集的某一特定疾病各种疗法的单项研究结果进行系统查询、严格评价、统计分析，将尽可能真实的科学结论综合后形成“临床实践指南(Clinical Practice Guideline, CPG)” ，提供给临床人员，以促进推广真正有效的临床干预手段，剔除尚无明确的证
4、据证明有效的方法，最大限度地提高卫生资源的使用效率4。于此同时，循证护理（Evidence-based Nursing， EBN）也应运而生。1991 年加拿大 McMaster 大学 Alba Dicenso 教授首次提出了 EBN5，其观点迅速得到普遍关注与研究。EBN 意为“遵循证据的护理学” 。全球第一所循证护理中心的英国 York 大学循证护理中心主任 Cullum 教授和美国Rochester 大学护理学院临床研究中心主任 Ingersoll 博士在界定循证护理时，借鉴循证医学的奠基人之一的 Sachett 教授等对循证医学的定义，认为循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎
5、地、明确地、明智地(conscientious, explicit, and judicious)应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验(clinical expertise)相结合，参照病人的愿望(patients preference)，以在某一特定领域作出符合病人需求的护理决策的过程6。它包含了三个基本要素：（1）可利用的最适宜的护理研究依据如科研成果；（2）护理人员的个人技能和临床经验;（3）患者的实际情况、价值观和愿望。这三个要素有机结合，缺一不可。循证实践对护理学科的发展带来了深远的影响。随着护理学科的发展，临床护理人员开始重新思考某些传统的护理操作和护理方式。2 循证护理
6、的方法循证护理通过寻求最佳临床证据为临床护理实践中的决策提供可靠的科学依据。作为一个实践过程，循证护理的实施包括以下 2 个阶段、5 个步骤7：第一阶段：寻找并确立证据阶段系统综述:该阶段包括 3 个步骤：寻找临床实践中的问题，并将其特定化(focused)、结构化(structured)；根据所提出的问题进行相关文献的系统综述(systematic review)，以寻找来源于研究的外部证据( external evidence from research)。特别强调的是系统综述与一般综述不同之处在于系统综述针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究，用统一的科学评价
7、标准，筛选出符合质量标准的文章，并用统计方法进行综合(例如 Meta分析)，得到定量的结果证据，对所获得的证据加以说明(等级、推荐建议)，得出可靠的结论，为做出疾病诊治、护理、康复决策提供科学的依据8。对科研证据的有效性(validity)和推广性(generalizability)进行审慎评审(cricital appraisal)；第二阶段：施证阶段遵循证据的要求进行护理，该阶段包括 2 个步骤：将所获得的科研证据与临床专门知识和经验(clinical expertise)、病人需求(patients preference)相结合，即将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据做出符合病人需求
8、的护理计划；实施该护理计划，并通过自评( self-reflection)、同行评议(peer assessment)、评审(audit)等方式监测临床证据的实施效果。根据以上步骤，循证护理的核心可以用以下 3 个字概括：寻，审，循。3 循证护理在肿瘤化疗中的研究循证护理成为我国目前护理领域的热点问题，在肿瘤化疗方面循证护理的研究也逐渐增多。从近年来护理人员已经认识到了循证护理的重要性，部分护理人员已经能很好地将循证护理的理论与实践相结合，取得了良好的效果9。目前，在肿瘤化疗方面的循证护理研究主要包括以下几方面：3.1 静脉管理静脉化疗是肿瘤化疗最常见的方式，已被临床广泛使用，许多化疗药物可刺
9、激局部血管可引起静脉炎、静脉栓塞，如药物不慎漏于皮下可引起局部组织坏死，如氮芥、阿霉素、丝裂霉素、长春新碱、诺维苯、柔红霉素等药物有较重的局部刺激作用。因此，如何选择合适的血管、对静脉炎进行预见性的护理、防止和处理药物渗漏这些问题被广泛的关注。3.1.1 血管选择合理的选择血管可以有效减少静脉炎的发生。靳蓉晖10等在对 30 例肺癌患者使用长春瑞滨进行化疗，通过循证护理，以“静脉化疗时选择哪些部位做穿刺为宜”做为循证问题，查阅文献得出静脉化疗应选择粗大的静脉（皮下组织丰富、血管固定、管腔大） 。主要原因是浅静脉血管细、管壁薄、血流速度慢、血液稀释不充分、局部压力高、血管内膜易受损。而深静脉血管
10、壁厚、管腔大、血流量多、血流速度快，药物很快被稀释,快速离开局部，对血管内膜损伤小11。静脉使用遵循从远心端开始，由外至内，左右交替使用的原则。刘凤菊12还指出静脉化疗一般选用前臂静脉或远离关节上下 23cm 处的血管交替治疗，应避开肌肉、神经、关节部位。且在穿刺时应避免选用手背、足背、腕踝关节外皮下组织少的部位，同一静脉勿反复穿刺给药 11。此外，由于中心静脉血流大，可迅速降低液体的渗透压，且它避免多次静脉穿刺，从而保护血管的完整性，减轻了造成病人的痛苦，临床上使用的中心静脉置管有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉 10,13。目前 PICC（Peripherally Inserted Centr
11、al Catheter 即经外周静脉途径置管至中心静脉的导管）作为为肿瘤化疗病人开辟了一条安全有效的静脉通道，已被广泛的应用于肿瘤化疗。3.1.2 静脉炎的预见性的护理化疗药物毒性强，对血管刺激性大，如短时间内大量快速输入，易超出机体的缓冲应激能力；加之 pH 值对血管壁的化学刺激或药物对血管的直接损坏，致使血管通透性增加，炎性物质渗出，形成静脉炎14。尤其是发泡性药物包括长春碱类、蒽环类抗肿瘤抗生素(如阿霉素和表阿霉素)及丝裂霉素等13，几乎使所有的病人都出现不同程度的静脉炎，既使无药物渗漏到血管外，也可发生不同程度的静脉炎和局部皮肤红肿、热痛等症状。总结文献，预防静脉炎的发生主要措施有：生
12、理盐水对化疗药液的溶解稀释，应用地塞米松冲管抗炎、1%普鲁卡因加地塞米松封闭、25%硫酸镁、芦荟汁湿敷等10。有文献报道通过循证，在实践中根据不同药物因其刺激性强弱各异，选择不同给药速度15，合理安排药物输入的顺序与时间，减少化疗药对血管壁的刺激16，有效降低了静脉炎的发生率。3.1.3 药液渗漏的处理外周静脉给药，由于疗程长，用药复杂，药物刺激性大，在化疗过程中可发生药物外渗，其发生率在 0.6%-6%之间17。化疗药物尤其是发疱类药物外渗可引起蜂窝组织炎及发泡坏死的风险，给病人造成极大痛苦，是临床护理工作中常遇到的难题，因此药物外渗后早期处理都非常重要。吴丽华16等通过查阅文献总结出药物外
13、渗处理的标准是：减轻水肿，止痛，防止皮下组织坏死，促进血管弹性恢复。一旦渗漏立即停止输注，并回抽(回抽的血液及液体量以 35ml 为宜) 。然后根据外渗药物的性质及外渗的面积，决定是否进行局部封闭，刺激性强的药物发生外渗，即使渗出的量很少也主张进行局部封闭，而刺激性小的药物发生外渗，面积较大时最好也进行局部封闭18。马立英15等运用 2%利多卡因+地塞米松+生理盐水配制成 0.25%的利多卡因封闭液，在严格无菌操作下于注射局部做环状封闭，并抬高患肢，取得了较好的疗效。此外，在化疗药物外渗早期，可根据药物分类进行冰敷或热敷。蒽环类抗肿瘤药、紫杉醇、表阿霉素外渗早期，局部首先冰敷，可减少渗出及药物
14、吸收，灭活某些药物的局部破坏作用，同时冰敷可减轻疼痛和对组织细胞的损害。而长春新碱、长春瑞滨等植物碱类药物在发生外渗后的 24 h48 h 内每天至少 4 次热敷，每次 15 min30 min，机制主要是利用其高渗作用，促使组织水肿消退，达到止痛的目的19。3.2 化疗毒副反应的循证护理应用抗癌药物选择性差，在杀灭肿瘤的同时对生长活跃的体内正常细胞也有不同程度的毒性。因此，做好化疗时毒副反应预防及人性化的护理，对提高病人的生活质量有重要意义。其常见的副作用有胃肠道反应（恶心、呕吐） 、脱发、口腔粘膜炎/溃疡、外周神经病变、泌尿系毒性反应等。目前，国内外对化疗毒副作用的循证护理研究主要集中在胃
15、肠道反应、口腔粘膜炎/溃疡等方面。3.2.1 化疗相关性恶心、呕吐的循证护理研究化疗相关性恶心、呕吐（Chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是化疗最常见的早期毒性反应，给病人带来的困扰也最严重。严重者可发生电解质紊乱、脱水和代谢性碱中毒，导致体重减轻甚至衰竭，可能使病人拒绝有效的化疗。急性呕吐的症状发生在化疗后的几分钟到几个小时，24 小时之内消失。迟发型的呕吐则常发生在化疗 24 小时后。尽管更为有效的止吐剂不断出现研究记录表明，急性恶心和呕吐发病率仍然大于 5020。早期预防是护理化疗相关性呕吐的关键环节21，其循证护理措施主要有：针灸
16、、意象引导法、音乐治疗、饮食指导等。有研究表明针灸内关穴再加上止吐剂治疗化疗后呕吐比单纯的应用止吐剂或安慰剂更为有效22。意向引导即通过指示性的暗示来引导想象进入一个集中、放松的状态。Molassiotis23对 15 项相关研究进行了 META 分析，及系统综述发现意向引导可显著减轻恶心症状，但对呕吐症状的减轻则还缺乏有力证据。Luebbert24对美国、英国、瑞典的 15 篇音乐治疗 CINV 的研究进行 META 分析，证实音乐放松疗法对减轻恶心的效果非常明显。但任然没有足够的数据来说明其对呕吐的治疗有效。纪鹏云25等从 CINAHL 数据库、医学护理网、中国科技期刊数据库检索、中国生物医学文献光盘数据库检索出相关文献进行循证，并对 164 例化疗患者，采用随机对照方法分成试验组与对照组进行研究。两组均应用了止吐药物，试验组通过循证后的饮食指导措施进行护理。对照组应用传统的护理方法进行护理。结果显示循证护理较传统的护理方法对呕吐的
