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1、档案编号档案编号肢体残疾康复训练档案肢体残疾康复训练档案姓名姓名 _省省_市市_区区_社区卫生服务中心社区卫生服务中心_街道街道训练登记训练登记姓名性别民族出生年月家庭住址户主姓名与残疾人关系联系电话肢体残疾类别肢体残疾类别 偏瘫 截瘫 脑瘫 截/缺肢 骨关节 畸 形 周围神经损伤 脊柱脊髓伤病 儿麻后遗症 其他 是否伴有其他残疾视力 智力 听力 言语 精神残疾时间残疾时间 年年 月月致残原因致残原因 先天性或发育障碍 疾病 早产 产伤 窒息 感染 创伤或意外伤害 中毒 原因不明 其他既往医疗、康复情况既往医疗、康复情况 手术 康复治疗 药物治疗 使用假肢、矫行器及辅助器具 传统方法 其他需要
2、说明的情况需要说明的情况康复员签名康复员签名 日期日期 年年 月月 日日注：1.此表由康复员在相应的栏目填写文字和“”中划2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服 务相关的内容。训训 练练 评评 估估评估计分 领 域项 目 说 明分 值评分依据初次中期末 期3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助1 翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的 体位变化过程0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助2 坐 保持独立 5 分钟0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助3 站全脚掌着地站立 1 分钟0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分
3、帮助4 转移在床、轮椅、椅子、便器 等之间的移动 0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助5 步行 或驱动 轮椅在平地连续走 20 单步， 或驱动轮椅 50 米0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助运动功能6 上下 台阶连续上下每级高约 15 厘 米的台阶 12 级0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助7 进食将食物送入口中，完成进 食0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助生 活 自 理 能 力8 穿脱 衣物穿脱衣物0完全依赖帮助训训 练练 评评 估估评 估 计 分 领域项 目说 明分值评 分 依 据初次中期末期3独立完成2
4、需要小部分帮助1需要大部分帮助9 洗漱洗脸、刷牙、梳头 任意一项0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助生活 自理 能力10 入厕使用便器、便后清 洁0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助11 交流对语言、手势、文 字、图示等任意一 种方式的理解和表 达0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助12 做家务从事日常家务劳动 任意一种0完全依赖帮助3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助社会 适应 能力13 参与社会 生活或集体 活动上学、劳动、外出 活动任选一项0完全依赖帮助整体评估分数评估时间康复指导员签字注：1.此表由康复指导员填写。 2,
5、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域 13 个项目进行整体评估计 分。 3.在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫行器、训训 练练 计计 划划目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况：初次评估分数： 分预期实现的康复目标（训练对象经 6 个月训练后） 1.运动功能： 2.生活自理能力： 3.生活适应能力：训练项目 针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练 项目为1.翻身 5.步行或驱动轮椅 9.洗漱 12.做家务2.坐 6.上下台阶 10.入厕 13参与社会生活或集体活动3.站 7.进食 11交流4.转移 8.穿脱衣物训练指导材料1.肢体残疾系统康复训练
6、（中国残联编）2.康复普及读物 （中国残联编）3.康复指导丛书 （中国残联编）4.肢体残疾康复训练的音像制品 （中国残联编）5 省残联认定的训练指导材料 （中国残联编） 场所 社区卫生服务训练中心（站） 村卫生室 家庭乡镇卫生院 康复站（点）康复方法运动疗法 理疗辅助作业疗法 使用辅助器具语言疗法 参与社会生活或集体活动康复指导员签名康复员签名残疾人/家属签名制定日期注：此表由康复指导员在相应栏目的“”中划。训训 练练 记记 录录记录日期 年 月 日 训练员签名记录日期 年 月 日 训练员签名记录日期 年 月 日 训练员签名记录日期 年 月 日 训练员签名记录日期 年 月 日 训练员签名记录日
7、期 年 月 日 训练员签名注：此表由康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等填写一次。评评 估估 与与 总总 结结中期评估 评分： 初次分数 中期分数 提高分数（初次至中期） 小结训练计划执行情况、训练对象当前的主要功能障碍、训练中存在的问题及训 练计划进行了哪些调整：康复指导员签名： 评估日期： 年 月 日 末期评估与总结 评分： 末期分数 提高分数（初次至末期） 训练结果： 显效 有效 无效 实现康复目标情况 1.运动功能： 明显改善 改善 无改善 2.时候自理能力：明显改善 改善 无改善 3.社会适应能力：明显改善 改善 无改善进一步康复的意见临床医疗 学习康复知识机构
8、训练 参与社会生活或集体活动继续训练 转介辅助器具/环境改造 其他康复指导员签名： 评估日期： 年 月 日注：此表由康复指导员在相应栏目填写文字或在“”中划。评 估 标 准本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截/缺肢、骨关节疾患、畸形、周围神 经损伤、脊柱脊髓伤病、儿麻后遗症等）在社区和家庭进行康复训练的效果评估，包括康 复训练项目、评分依据和效果评定三项内容。 1、评估项目评估项目 肢体残疾康复训练评估项目含运动功能、生活自理和社会适应能力三个领域共 13 项， 表 1 评估项目领域项 目 说 明1 翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程2 坐保持独立坐 5 分钟3 站全脚掌着地站立
9、1 分钟4 转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动5 步行或驱动轮椅在平地连续走 20 单步，或驱动轮椅 50 米运 动 功 能6 上下台阶连续上下每级高约 15 厘米的 12 级台阶7 进食将食物送入口中，完成进食8 穿脱衣物穿脱衣物9 洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项生 活能 自力 理10 入厕使用便器、便后清洁11 交流对语言、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达12 做家务从事日常家务劳动任意一种社会 适应 能力13 参与社会生活或集体活动上学、劳动、外出活动二、评分依据二、评分依据 依据肢体残疾者完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为 4 个等级评估 计分（可使用辅助器具
10、） ，说明如下（表 2） 。 表 2 评分依据计分 说 明3不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求需他人小部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求 2大部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求需他人大部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求 1小部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求完全依赖他人才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求 0不能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求三、效果评定三、效果评定 通过对了肢体残疾康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分 判定末期训练效果（显效、有效、无效） ，效果判定具体方法如下（表 3) 表 3 效果判定训练效果标准说明显效评估分值提高 10 分以上有效评估分值提高 1-9 分依据肢体残疾人末期评估与初次评估分值之 差，判定训练效果。无效评估分值无提高训练效果=末期评估分-初次评估分
