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1、1无锡市医疗保险定点医疗机构服务协议（定点医院、定点社区卫生服务中心）（定点医院、定点社区卫生服务中心）甲方：无锡市社会保险基金管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据中华人民共和国社会保险法 、原劳动和社会保障部关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知 （劳社厅函2003258 号） 、 无锡市城镇职工基本医疗保险暂行规定（锡政发2001301 号） 、 市政府办公室转发市人保局等部门关于完善市区医疗保险住院医疗费用结算办法的意见的通知 （锡政办发2010311 号） 、 无锡市区居民基本医疗保险暂行办法 （锡政发2010156 号）
2、 、 无锡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 （锡劳社医200212 号）等文件精神，经市人力资源和社会保障局资格审定，市社会保险基金管理中心确认，乙方为职工基本医疗保险定点医疗机构，现甲、乙双方本着“公平、合理、可行”的原则，签订如下协议并共同遵照执行。第一章 总 则第一条 本协议适用于职工基本医疗保险，以及参照职工基本医疗保险管理的居民基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助。具有工伤保险定点资格、生育保险定点资格、离休人员统筹医疗定点资格的医疗机构也适用本协议及相关条款规定。第二条 甲乙双方应认真贯彻国家和省有关规定，执行无锡市委、2市人民政府颁发的基本医疗保险、生育保险、
3、工伤保险、离休人员统筹医疗的管理办法及市人力资源和社会保障局、市社会保险基金管理中心等有关部门制定的各项配套规定。第二章 服务管理第三条 甲乙双方应教育医务工作者自觉遵守医疗、工伤、生育保险及离休统筹（以下统称医疗保险）的各项规定，加大相关政策宣传力度，共同优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理、服务和经办水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第四条 甲方应努力为乙方提供政策指导，积极做好与医疗保险政策制订部门的衔接工作，提出合理化建议，完善医疗保险政策，努力提高医疗保险管理服务水平。甲
4、乙双方共同完善和创新医疗费用支付和管理方式，探索建立谈判会商制度，营造平等和信息对称的服务和管理环境。第五条 甲方采用日常监督抽查、数据和信息监控、专项监督检查与定期综合考核相结合的方式，对乙方执行医疗保险政策及本协议情况进行监管。甲方履行医疗保险日常检查职责时，乙方应予以配合，甲方应将检查结果和处理意见及时告知乙方。甲方将定期按不低于乙方住院病历 3%的比例进行抽查，不定期核查与医疗费用上传数据有关的报表，检查结果与定点医疗机构医疗保险信用等级评定及年终考核挂钩，违规费用按本协议有关规定处理。第六条 甲方按规定向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规
5、程的变化情况，为乙方执行本协议创造必要的条件。第七条 乙方依据国家有关法律、法规、医疗保险政策及本协议，3为参保人员提供医疗保险服务，确保待遇享受；乙方应加强内部管理，制定执行医疗保险政策法规的相应措施，建立健全医院内部医疗保险业务培训制度；乙方须建立健全财务制度，设立规范的财务账册，提供真实有效的财务凭证；乙方须按甲方制定的统一格式，建立真实完整的药品、医疗器械和耗材进销存台账。乙方必须由一名院领导负责基本医疗保险工作，成立由医务科、财务科、门诊部、护理部、药剂科等相关部门组成的医疗保险管理小组，下设医疗保险办公室，并配备专（兼）职管理人员，明确职责、责任到人，与甲方共同做好定点医疗服务管理
6、工作；乙方要做好与基本医疗保险有关的文件、材料、数据的归档工作，定期统计，分析患者医疗及费用情况，医疗保险管理小组要定期召开有关会议，及时研究解决医疗保险工作中存在的问题，不断完善工作。第八条 乙方在本单位显要位置悬挂人力资源和社会保障行政部门颁发的定点医疗机构标牌和信用等级标牌，在门诊大厅设置“医疗保险政策宣传栏”和医疗保险投诉箱，公布医疗保险咨询与投诉电话，在服务台提供医疗保险政策咨询及医疗保险病历卡购买服务。乙方要设立医疗保险患者挂号、结算等窗口，公布门诊和住院流程，建立导医制度，方便参保人员就医。乙方要及时、清晰、准确、真实地提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的知情权。
7、乙方应妥善处理参保人员投诉，进行药品和医疗服务价格公示，自觉接受社会监督。第三章 就诊管理第九条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员提供优质服务，同时应积极耐心解释医疗保险政策，及时妥善处理工作人员与参保人员之间发生的矛盾；乙方对各类参保人员应提供同等服务，不得以任何理由提供区别服务，更不得以任何理由拒绝提供服务；参保人员投诉乙方工作人员态度、服务质量和服务收费等问题，乙方应认真4查实并进行处理。第十条 乙方在参保人员就诊时，应进行身份和支付范围的识别。(一)乙方在参保人员持社会保障卡挂号、入院登记、就诊和结算过程中，应严格核对持卡人与就诊人是否相符，凡冒名顶替就医发生的医疗
8、费甲方不予支付。（二）参保人员按规定享受医疗保险待遇的医疗费用（有特别规定不能划卡结算，需现金垫付后报销的除外） ，无论是门诊还是住院，乙方均应使用其社会保障卡结算。（三）乙方应对参保人员进行非基本医疗保险基金支付范围识别，对因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故（无责任人的单方事故除外） 、医疗事故、工伤生育和违反法律法规规定的其他情形发生的费用，不纳入基本医疗保险结算范围。如乙方未严格核实支付范围而纳入医保结算的医疗费用，经甲方查实后，予以扣除。（四）社会保障卡应由持卡人自行保管和使用，乙方不得将参保人员社会保障卡以方便就诊、优惠就诊或其他形式集中收取、保管。第十一条 乙方应按
9、医疗机构病历管理规定为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、真实、完整。如因诊疗记录不全或无记录所发生的医疗费用，甲方不予支付。第十二条 乙方为参保人员提供服务时应遵循因病施治的原则，按照合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的“四合理”要求，不断提高医疗质量，减轻参保人员医疗费用负担。甲方应加强对医疗保险费用支出的管理，尤其加强对乙方医务人员不合理用药、使用大型医疗仪器、实施昂贵的诊疗项目、不合理检查或重复检查等行为的管理和监督，维护参保人员的合法权益。乙方要严格掌握危重病人收治标准、如实记载手术等级。第十三条 乙方在为参保人员办理门诊挂号诊疗时，当天一次挂号对应一次诊疗过程，不
10、得分解挂号。乙方在办理入院、出院手续时，应5向参保人员发放医保患者住院须知及医保患者出院意见征求表 。第十四条 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得故意拖延住院时间；乙方不得将不符合出院标准的参保人员办理出院手续；不得无故推诿、拒收病人；不得小病大治，将不符合入院标准的参保人员收治入院；不得故意增加或重复医疗收费项目，提高医疗费用，降低医疗服务质量；不得将住院控制总额指标分解到医务人员和参保职工；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，告知参保人员，停止记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。第十五条 乙方向参保人员提供住院医疗服务时，一次性使用药品或诊疗项目自理
11、及自费在 200 元以上的医疗费用，须经参保人员或其家属同意，并签字确认（抢救病人除外） ，否则，相关费用甲方不予支付。乙方不得将应在住院期间发生的药品费用及诊疗费用分解到门诊结算。乙方不得让参保人员住院期间外购治疗性药品和医用材料，确因病情需要外购治疗性药品和医用材料，须经参保人员签字同意、病区主任签字和医务科（医保办）同意盖章，费用应及时计入其住院医疗总费用中，乙方每月报送住院报表时一并报送。第十六条 参保职工因特殊情况在乙方未使用社会保障卡结算医疗费用的，乙方必须真实详细地记载病史，涉及外伤且不符合医保支付范围的应详细如实记录受伤原因、时间、地点、部位，其费用经甲方核实后按规定处理；符合
12、基本医疗保险支付范围的住院费用，纳入乙方住院医疗费用控制总额，结算金额每月由甲方告知乙方。第十七条 乙方应认真执行职工基本医疗保险住院病人双向转诊的操作办法，并严格掌握转入和转出病种和标准，合理控制双向转诊的参保人员医疗费用支出，不符合转入或转出病种和标准的医疗费用，甲方不予支付。乙方应妥善办理职工基本医疗保险门诊统筹及居民基本医疗保险参6保人员的转诊及接收手续，简化参保人员就诊及报销程序，确保参保人员及时享受待遇。乙方不得拒绝转入的基本医疗保险参保人员划卡结算；社区卫生服务机构的医生应合理控制参保人员转出医疗费用限额，指导参保人员合理就医，接诊医院应在限价范围内提供规范诊疗和购药服务，超出限
13、价范围的，应详细记录相应病史及原因，被投诉且核实为超出限价范围的不合理费用，由接诊医院负担。社区卫生服务机构不得无故拒绝参保人员门诊统筹签约首诊。第十八条 甲方对门诊特殊病种实行登记管理，乙方应根据甲方要求，如实向甲方提供相关就诊资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核工作。特殊病患者在门诊开药应在门诊使用，不得在住院期间使用，特殊病患者住院期间，乙方不得将住院费用分解到门诊作为门诊特殊病种费用报销。甲方对门诊慢性病实行登记备案制度。乙方应掌握慢性病药品用药目录，并及时将所有在院使用的慢性病用药目录内药品与结算信息系统内慢性病用药进行正确比对。乙方应严格控制慢性病的用药，不得超量配药，不得以
14、药换药或换物。甲方向符合门诊特殊病种和慢性病种鉴定要求的医疗机构授权门诊特殊病种和门诊慢性病鉴定，具有门诊特殊病种和慢性病鉴定资质的医疗机构应向甲方提供符合条件的专家名单，经甲方审核认可的专家可进行日常的门诊特殊病种和慢性病鉴定工作，并将鉴定结果进行计算机管理，以便提供给甲方核对；乙方应严格执行门诊特殊病种和慢性病诊断标准，不得随意降低标准或弄虚作假。第四章 医疗保险三目录管理第十九条 甲乙双方应严格执行无锡市基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围和国家、省、市物价行政部门制定的收费标准，并按规定与医疗保险信息系统比对，比对错误或未按标准收费以及7收费项目与实际使用的药品、诊疗项目不
15、符发生的费用，甲方不予支付。乙方在基本医疗保险诊疗项目范围内，新增高额诊疗项目或大型诊疗设备的，应依据物价部门的批复，向甲方备案，经甲方审核后按规定支付，未经备案而产生的医疗费用，甲方不予支付。 乙方要向甲方提供其业务开展范围内一次性特殊医用材料清单及经物价部门批复同意的收费依据，由甲方审核后按规定支付。第二十条 乙方应严格执行无锡市基本医疗保险用药范围，不得自行增补，超出用药目录部分，甲方不予支付。乙方要主动适应医药卫生体制改革的要求，优先选择和合理使用国家、省规定基本用药目录内药品。乙方医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类
16、下的同类药品原则上不宜叠加使用。乙方医师原则上不得按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等。乙方医师用药时要严格遵守医疗保险药品目录规定的限定支付范围，不得超出限定支付规定滥用药品，对于超出限定支付规定范围但在临床上必须使用的，须经二级以上医院科主任批准后，方可按医疗保险规定支付。乙方要制定措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。乙方应对药品使用情况进行监测分析，加强对用量大、费用支出多的药品重点监测，加强医疗过程中药品滥用等不良行为的控制。第二十一条 乙方应根据处方管理办法的规定，即：急性疾病35 天量，慢性疾病 714 天量原则给药（中草药一次以 57 贴为限），为参保人员开具门诊医保处方。需要长期服药慢性病的门诊处方量可适当延长到三十天量，出院病人一次带药不得超过半月量。甲方对乙方8的医保处方实行不定期抽查，对超规定处方量的费用不予结算；对出现超常处方三次以上且
