病历管理与持续改进支撑材料

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1、1病病历（历（案案）管理与持续改进管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料自评 等级 4.23.1病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规 范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。 【C】 1.设置病案科/室。 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成 梯队，非相关专业的人员50%。 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责 病案科（室）。 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。2.工作人员一览表； 3.医院任命文件；4.实地查看【B】符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求 。工作人员一览表4.23.1.1 按照医疗机构病历管理 规定等有关法规、规

2、范 的要求，设置病案科/室 ，由具备专门资质的人员 负责病案质量管理与持续 改进工作。配设相应的设 施、设备与人员梯队。 人事科负总责，医务科协 助【A】符合“B”，并 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病 案管理五年以上的人员负责病案科（室） 。 2.非相关专业的人员20%。2.主任任职资格、工 作人员一览表。【C】 1.有病案工作制度和人员岗位职责。 2.有病案工作流程。 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求， 熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。1.病案工作制度和人 员岗位职责； 2.病案工作流程； 3.提问 【B】符合“C”，并 1.有人员培训的规划。 2.有参加病案专业继续教育的记

3、录。 3.病案科（室）对制度和流程落实情况进 行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。1.科室人员培训规划 ； 2.继续教育相关证明 ； 3.自查记录。4.23.1.2 制定病案管理、使用等方 面的制度、规范、流程等 执行文件。并对相关人员 进行培训与教育。 病案室负总责，医务科监 管【A】符合“B”，并 1.病案管理人员均接受规范培训，并有记 录。 2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪 与成效评价。1.培训记录（上级培 训！）； 2.督导改进记录4.23.2按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病 历资料，保证可获得性。2【C】 1.医师要按照规范书写

4、门诊、急诊、住院 患者病历。（医务科、门诊部） 2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。( 门诊部、信息科) 3.住院患者的姓名索引：(病案室、信息科 ) （1）患者个人的基本信息。 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（ 或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集 身份证号、住址甚至照片信息。还应当包 括联系人、电话、住院科室等详细信息。1.实地查看；2.医生工作站；3.姓名索引，实地查 看。【B】符合“C”，并 1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。 医务科、门诊部 2.质量管理相关部门、病案科以及临床各 科对病历书写规范进行监督检查，对存在 问题与缺陷提出整改措施。医务科、病案 室、门诊部1.提

5、问；2.监管记录（主管部 门、病案室两者均有 ）、质控活动记录。4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住 院患者书写符合病历书 写基本规范要求病历记 录。 医务科、门诊部负总责【A】符合“B”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追 踪与成效评价，持续改进病历质量。医务 科、门诊部督导改进记录【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名 、就诊日期、科别等基本信息。(门诊部、 信息科) 2.为急诊留观患者建立病历。门诊部 3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行 。急诊科、医务科 4.建立医师工作站，有处方及检查化验报 告等查询功能。门诊部1.医生工作站；2.实地查看（建议成 立门诊病案室、

6、门诊 病历管理分两种）； 3.4.实地查看。【B】符合“C”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科 对病历书写规范进行监督检查，对存在问 题与缺陷提出整改措施。（门诊部、病案 室）监管记录4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者 建立就诊记录或急诊留观 病历。 门诊部负总责【A】符合“B”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪 与成效评价。（门诊部）督导改进记录4.23.2.3 为每一位住院患者建立并 保存病案。 医务科负总责【C】 1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容 至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄 ）、身份证号。 2.有唯一识别病案资料的病案号。 3.有为患者及时调取病案具

7、体时间规定， 保证患者就诊时对所需病案的可及性。1.2实地查看；3.病案管理制度。3【B】符合“C”，并 1.通过一个病案的编号可获得所有的历史 诊疗记录。 2.保证病案的完整性、连续性。 3.职能部门对病案保存与使用情况进行检 查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。1.实地查看（注解： 病历书写规范要求“ 三同”患者用同一住 院号，本款要求同一 病人用同一住院号） ； 2.病案管理制度、实 地查看； 3.监管记录 【A】符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行监督， 病案保存规范，调取方便，临床科室对病 案室提供服务满意度高。督导改进记录，实地 查看，满意度调查【C】 1.病案首页上，各

8、级医师签字符合病案首 页填写相关要求，体现三级医师负责制。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正 确率达到100%。1.2.实地查看【B】符合“C”，并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断 与主要手术、操作选择应符合卫生部与国 际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报 告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药 物、器材所致不良反应、病程记录或检查 化验报告所获得的诊断应规范地填写在病 案首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查， 有整改措施。1.2.3实地查看；病历 资料；4.质控记录、监管记 录4.23.2.4 住院病案首页应有主管医

9、 师签字，应列出患者所有 与本次诊疗相关的诊断与 手术、操作名称。 医务科负总责【A】符合“B”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与 评价，监管与持续改进有成效。督导改进记录【C】 1.病程记录及时、完整、准确，符合病 历书写基本规范。 2.相关人员知晓岗位职责。1.病历资料；2.提问 【B】符合“C”，并 1.病程记录根据病情观察、查房情况结合 检查结果有分析、有判断，体现医疗组三 级医师的诊断思路和处理方案。 2.临床科室对本科室医师书写的病程记录 进行评价，促进提高病程记录质量。1.病历资料；2.质控记录4.23.2.5 病程记录及时、完整、准 确，符合卫生部病历书 写基本规范。

10、医务科负总责【A】符合“B”，并 持续改进有成效，病历质量不断提高。督导改进记录4【C】 1.保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份 病案的去向， （2）病案如果没有其他替代品，如：影像 、缩影，病案则不能打包存放或远距离存 放（委托存放）。 2.有三年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记录。 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规 定。 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内 回归病案科达90%。1.2实地查看；3.催还记录； 4.病案管理制度；5.病案管理制度，抽 查（日常质控记录） 。 【A】符合“C”，并 1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内

11、 回归病案科达90%。 2.病案科与职能部门对患者出院后病历未 能及时回归病案科的科室进行追踪、分析 、改进管理，保障回归率。1.抽查（日常质控记 录）； 2.监管记录。4.23.2.6 保持病案的可获得性 病案室负责，医务科监管【A】符合“B”，并 1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内 回归病案科达95，在7个工作日内回归 病案科100%。 2.病案管理有序，去向明确，保持病案的 可获得性。1.抽查（日常质控记 录）；2.工作登记。4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。 【C】 1.保护病案及信息安全性有措施，有应急 预案。 2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使 用的相关制

12、度。 3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。 4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 5.配置相应的消防器材，消防安全符合规 范。（病案室、保卫科）1.病案质量与安全管 理制度，应急预案及 流程（流程图）； 2.见1，实地查看； 3.实地查看【B】符合“C”，并 1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流 程。 2.指定专人负责安全管理。 3.科室定期进行安全检查，对存在问题和 缺陷及时改进。1.2见C级1及科室工作 分工；3.质控记录。4.23.3.1 医院有保护病案及信息安 全的相关制度，有应急预 案。 病案室负责、医务科监管【A】符合“B”，并 职能部门定期对病案科的安全管理进行检

13、 查指导，及时消除隐患，保障安全。监管记录4.23.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。5【C】 1.有病历书写基本规范的实施文件， 发至每一位医师。 2.病历书写作为临床医师“三基”训练主 要内容之一。 3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容 之一。 4.有病历书写的相关培训与训练计划。1.江西省病历书写 规范，医院病案 管理与持续改进方案 或病历书写规范 手册； 2.3.见医院病案管 理与持续改进方案 ； 4.培训计划。 【B】符合“C”，并 有实施培训与训练的完整记录、考核资料 。培训记录4.27.4.1 有病历书写基本规范 的实施文件，发至每一位 医师。 医务科负总责5.

14、 【A】符合“B”，并 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率 95%，病历书写考核合格率95%。培训档案资料、考核 记录，新员工和住院 医师人员一览表， 【C】 1.有病历质量控制与评价组织，由具备主 治医师以上资格且有5年以上管理住院病人 临床工作经历的人员主持。 2.有病历质量监控评价标准，相关医师均 知晓标准内容。 3.临床各科定期对病历质量进行检查与评 价，作为医师考核内容。 4.主管部门定期对病历质量进行督导检查 ，作为科室考核内容。 5.院、科两级及时通报病历检查情况，反 馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺 陷及时改进。1.质控小组（院科两 级）；2.病历质量评价标准 ，提问；

15、 3.质控活动记录，医 师考核记录； 4.监管记录；5.质控简报，病历评 价结果登记本等。【B】符合“C”，并 1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的 质控医师。 2.医院至少每季度对病历质量进行总结、 分析、评价，提出整改措施，改进病历质 量。1.病案室人员一览表 ；科室质控小组； 2.监管记录4.23.4.2 有病历质量控制与评价组 织。 医务科负总责【A】符合“B”，并 院、科两级落实整改措施，持续改进病历 质量，年度住院病案总检查数占总住院病 案数70%，病历甲级率90%，无丙级病 历。院科两级年度分析记 录，抽查4.23.5采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10与手术操作分类 ICD

16、-9-CM-3 ，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查 询系统。 4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分 类ICD- 10与手术操作分类ICD-9- CM- 3，对出院病案进行分类 编码。（）【C】 1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫 生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计 划。1.实地查看；2.编码人员资质证明 ，操作能力； 3.培训计划6【B】符合“C”，并 1.落实培训计划，提供技术支持，提升培 训与教育质量。 2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类 编码员的准确性进行评价、指导，提高编 码质量。1.培训记录；实地查 看2.自查记录病案室负责、医务科监管【A】符合“B”，并 1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类 。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分 类。（信息科）1.自查记录前后对比 ； 2.提问；各专业常见 疾病分类与手术操作 分类一览