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1、利辛县城关镇社区卫生服务中心 家庭医生式签约服务协议书甲方：利辛城关镇社区卫生服务中心 全科团队负责人姓名： 联系电话： 团队成员： 乙方（家庭成员代表）： 家庭联系电话： 家庭成员姓名： 家庭住址： 为方便辖区居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的 签约服务医生，成为甲方的服务对象，经甲乙双方商定，签订本协议。 一、甲方一、甲方职责职责 1 为为乙方提供以下免乙方提供以下免费费服服务务： ： （ （1）通知乙方接受公共）通知乙方接受公共卫卫生服生服务务。 。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。 每年对签约家庭进行 1 次家庭健康状况评估，
2、并根据评估结果，制订个性化的健康规划。 （ （2） ）发发放健康教育材料。放健康教育材料。及时将本单位印刷的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居 民，每年至少 2 种；及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民，至少每 3 个月 1 次。 （ （3）开展健康管理服）开展健康管理服务务。 。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和 需求，做好 65 岁以上老年人，0-6 岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者 的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。 其服务及管理均按
3、照安徽省基本公共卫生服务规范（2011 年版）的要求进行。 （ （4）提供健康咨）提供健康咨询询指指导导。 。提供 24 小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 （ （5）制定疾病）制定疾病预预防方案。防方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查 和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。 2 为为乙方提供双方商定服乙方提供双方商定服务务。 。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家 庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收 费按照国家有关文件标准执行。 3 联联系系转诊转诊服服务务。 。如乙方
4、病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙 方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医疗的预约诊疗服务，履行转诊手续。 4保障乙方及保障乙方及时时得到得到签约签约服服务务。 。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特殊 医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调安排其他医生为其服务。 二、乙方二、乙方职责职责 1提供健康相关信息。提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情 况及与健康相关的信息，资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。 2 预约预约商定上商定上门门服服务务。 。需甲方上门服务
5、时，乙方应提前与甲方预约、商定。 3 执执行疾病防治措施。行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。 4反反馈馈甲方服甲方服务务情况。情况。乙方如对甲方服务不满意，可向全科团队负责人或社区卫生服务中心主 任投诉，乃至更换签约医生。 5承担不遵守承担不遵守规规定的后果。定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行 甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。 三、本协议自签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙双方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解 约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。 四、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。甲方（签名）： 乙方（签名）：年 月 日 年 月 日
