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1、1附件 4： 承诺书根据西安市新型农村合作医疗市级定点医疗机构管理办法规定，自愿申请成为西安市新型农村合作医疗市级定点医疗机构，并作以下承诺：一、自觉遵守国家法律和行业法规，认真执行新型农村合作医疗的有关政策规定。二、设立职能科室和专职人员负责新农合的日常业务和管理工作，按规定设立柜台式服务窗口，配备办公设备；定期进行全员新农合政策宣传和知识培训，积极开展对全院职工的宣传工作。 （填写附件）三、按照方便群众、合理控制医疗服务成本、提高医疗服务质量、保障农民身体健康的原则，接诊治疗参合患者，对相关医疗费用（按年度计算）控制指标达到以下标准：1二级医院参合患者住院药品费用不超过住院总费用的45%；
2、三级医院参合患者住院药品费用不超过住院总费用的 38%；专科医院参合患者的住院药品费用占本院住院总费用的比例不超过前一年度比例。2建立大型医疗仪器设备检查阳性率登记制度，大型医疗仪器设备检查阳性率不低于等级医院标准（常规 X 线片及 CR片阳性率50%；CT 片阳性率70%；MRI 片阳性率80%。其他项目符合有关质量要求标准）。23使用自费药品，必须征得患者本人或亲属同意并签署知情同意书，参合患者的自费药品费用占药品总费用的比例不得超过 5%。4参合患者床位费在二级医疗机构每天不超过 20 元/日，在三级医疗机构每天不超过 30 元/日。超出以上指标的费用由本医疗机构全部承担。四、认真执行公
3、示制度。在显著位置悬挂新农合市级定点医疗机构标识，供参合患者识别。设置新农合宣传栏与公示栏，宣传新农合政策及管理规定，公布参合患者就诊报销流程、服务项目、收费标准，公布常用药品价格，公布投诉、举报电话号码。五、落实报销直通车制度。参合患者出院当日进行结算时，本定点医疗机构严格按报销直通车流程办理出院及补偿手续。六、执行参合患者知情同意制度。为参合患者提供超出合作医疗补助范围医疗服务的，保证征得参合患者本人或其家属同意并签字认可后提供。七、履行新农合制度的宣传义务。积极为参合农民提供政策咨询及其他便民服务，宣传新农合制度，协调和解决参合农民的各种矛盾和纠纷；建立患者床头宣传责任管理制度，积极开展
4、床头“一对一”宣传工作。 八、自觉接受各级新农合管理部门的检查，配合相关工作，按要求如实提供相关资料，每月按规定时间向县(区)合疗经办3中心提供有关报表和工作信息。九、认真核对就诊患者合作医疗证、身份证、户口本等有效身份证件，对其参合身份进行确认与登记。若患者证件不全，在患者住院期间告知其补齐证件，以免影响患者出院结算报销。十、坚决防范和杜绝下列违反新农合制度的行为:1.不按规定核实参加新农合人员身份，造成冒名顶替的；2.宣传不到位，使农民对新农合政策误解，诱导参合农民放弃新农合报销，给农民造成损失的；3.为逃避次均费用限额，将不符合出院标准的患者办理出院、分解住院、门诊开药不计入总费用的；4
5、.无正当理由不按规定实行报销直通车制度的；5.不按规定执行新农合规定的医疗服务项目价格或药品目录的；6.使用自费或贵重药品及进行特殊检查或治疗未经患者本人或亲属同意的；7.放宽入院标准、手术标准，挂床收治，不合理检查、治疗、用药或收费，有意过度使用新农合基金的；8.出具假证明、假处方、假票据、假病历的；9.搭车开药或擅自串换诊疗项目和药品的；10.截留病人，不及时转诊延误治疗或放宽转诊标准的；11.将新农合不予支付的费用列入新农合基金支付范围的，或以其它手段骗取或变相骗取新农合补偿资金的；12.未按相关规定执行而引起的医疗纠纷或造成严重后果4的。以上各项承诺，本定点医疗机构自愿遵守，严格执行。如果出现违反承诺的事件，接受医疗服务协议中的相应经济处罚，接受取消西安市新农合市级定点医疗机构资格的处理，接受上级主管部门按照规定所作的行政处理决定。医疗机构 （盖章）：法定代表人（签名）：年 月 日5附件：西安市新农合市级定点医疗机构合疗工作人员名单医疗机构名称 姓名职务办公室电话移动电话电子邮箱
