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1、急性心肌梗死的早期诊断及鉴别诊断急性心肌梗死的早期诊断及鉴别诊断8急性心肌梗死的早期诊断及鉴别诊断吴永健急性心肌梗死(AMI)是一种严重威胁人类生命健康的疾病,及时,准确地作出诊断并给予积极地治疗是降低急性期死亡率,改善长期预后的关键.AMI 临床表现错综复杂,其诊断依据世界卫生组织(WHO)制定的标准,即典型的临床症状,心电图改变及心肌酶学指标的升高.近几年,随着溶栓治疗,急症经皮冠脉腔内球囊成形术(PTCA)及急症冠脉旁路移植术(CABG)的广泛应用,早期诊断显得尤为重要.1 急性心肌梗死的早期诊断1.1 临床症状:典型的症状包括剧烈的心前区疼痛,往往伴有大汗,恶心呕吐,疼痛可呈撕裂状,压
2、迫感,紧缩感,频死感等,持续时间在半小时以上,含硝酸甘油不自 E 缓解.有些患者胸痛持续时问可能不超过半小时,但短时间内多次反复发作,亦可致心肌梗死,此为心肌缺血的累积现象:部分患者胸痛症状并不剧烈,甚至无胸痛症状,而是以无力,精神变化,心力衰竭等为主要的首发症状,此多见于老年患者;糖尿病患者因神经系统的病损,对疼痛不敏感,往往表现为无症状心肌梗死,但此类患者仍然有梗死其它相关症状,如恶心,呕吐,出汗等.AMI 除以剧烈的心前区疼痛为首发症状外,尚有下述症状为首发症状.1.1.1 急性左心衰:有些患者心肌梗死胸痛症状不明显,而是表现为呼吸困难,大汗,不能平卧等急性左心衰的症状,多见于高龄既往有
3、多次陈旧性心肌梗死的患者.查体时双肺布满湿罗音和哮呜音因此对于过去已患有心肌梗死,本改以急性左心衰求诊的患者,要考虑再次梗死的可能性.1.1.2 急腹症:象心绞痛一样.疼痛并不一定表现在心前区或胸骨后.有时可表现在上腹部.如同时伴有恶心呕吐,很容易疑及腹部的问题.11.3 晕厥:有些患者发病初疼痛的症状可能不显着,而是突然表现为晕厥,多是由于下壁心肌梗死时迷走神经张力过高引起的窦性心动过缓或高度房室传导阻滞所致.1.I.4 猝死:是指无任何征兆的心跳骤停,为心室颤动所致.多发生于医院外,经心肺复苏后证实为本病.I.1.5 休克:患者感到虚弱大汗虚脱,如从坐位滑下,立位摔倒,查体有脸色苍白,皮肤
4、湿抟,脉搏细弱,血压下降等,如有上述症状应考虑急性心肌梗死并发心源性休克的存在.临床症状在 AMI 的早期诊断中具有非常重要的作用,作者单位:100037 北京,中国医学科学院阜外心血管病压院ChineseGenePractice.january2o01.V0【4No如果症状出现后能够意识到 AMI 发生的可自 E 性,并行心电图和心肌酶学的检查,就可能缩短治疗的时问1.2 心电图:心电图是 AMI 早期诊断最重要的检查手段.AMI 根据心电图上的表现分为 Q 渡性 AMI 和非 Q 渡性AMI.从病理解剖上分为内膜下和透壁性 AMI.绝大多数透壁性 AMI 在发病后最初数小时表现为 ST 段
5、抬高,部分患者在超极期表现为 T 渡高尖,之后出现 Q 渡.而内膜下梗死在早期多表现为 ST 段压低,之后出现 T 渡倒置,很少出现 Q 渡,只有反复心内膜下坏死,当坏死心肌累积到一定程度,超过心室壁厚度的一半时,也可以表现为 Q 渡性AMI.内膜下梗死 T 渡到置的时间一般均超过 24 小时,少于 24 小时的多是一过性心肌缺血所致有些患者在极早期表现为 ST 段抬高的透壁缺血,但很快由于血栓自溶或溶栓治疗使得梗死相关血管再通,心肌坏死量少而未形成 Q 渡,此时亦应称为非 Q 波性 AMI.从心电图上 AM1 分为前间壁(vlv),前壁(v.V4),广泛前壁(v1或 V6),高侧壁(1,av
6、L),下壁(,IlI,avL),后壁(V7vu),右室(vRR)AMI:广泛前壁梗死时有时合并高侧壁梗死,提示梗死面积较大;下壁梗死很多情况下台并有后壁及右室梗死,所以当发现有下壁梗死时应加做vq,Kv 导联,V.v2 导联 R 渡升高往往也提示后壁梗死的存在.临床上某些情况如束支传导阻滞或起搏心律会影响AMI 时心电图的表现.使得利用心电图作出 AMI 的早期诊断变得困难,此时应借助于酶学检查:另外,原梗死部位当再次发生梗死时往往也表现不明显.小灶性心肌梗死.即曲学指标明显升高.其心电图亦无明显变化.有些 AMI 早期心电图可无特征性改变,如临床上高度怀疑,应每隔数小时做一次心电图,严密观察
7、,因为有些患者可能于症状出现后数小时方有心电图的变化.AMI 心电图的镜向改变:由于心脏向量的对应性,当一侧心肌缺血坏死时,其对立面的心肌复摄亦发生相应改变,如前壁透壁缺血时(ST 段抬高),下壁导联 ST 段往往对应性压低;而下壁透壁性缺血时,高恻壁(尤其 avL 导联)ST 段压低;后壁 sT 段抬高时,前问壁 sT 段压低.上述对应镜向关系适用于多数患者,掌握这种对应关系有助于 AMI 的诊断,尤其是与提前复极鉴别时有意义.如果除了对应导联 sT 段压低外,其它导联也有 ST 段压低,往往提示另一心室壁有内膜下缺血,是冠状动脉多支病变的表现.如下壁和后壁的心肌梗死时,有 v.导联 sT
8、段的压低,提示陈有右冠脉闭塞外,同时前降支也有严重的狭窄1.3 血清学检查:既往指心肌酶学的检查,近几年由于肌钙蛋白 T 和 I,肌红蛋白的临床应用,所以已不是单纯的酶学检查,统称为血清学检查常用的酶学指标有各草转氨酶(GOT),肌酸激酶(cK),肌酸激酶同工酶(CKMB),乳酸脱氢酶(u)H)和乳酸脱氢酶同工酶(LDH中国全科医学 2001 年 1 月第 4 卷第 1 期1),其中 GOT 和 CKMBf 临床使用得较多,LDH 及 LDH1 由于心肌源性的特异性差 AMI 后释放较晚,循环中持续时间长而仅作为 AMI 早期诊断的参考指标.CK 除来自于心肌组织外,还来自身体的其它组织,因此
9、特异性不强;CKMB 绝大部分来自心肌组织,因此单纯 CK 升高并不能诊断 AMI,如 CKMB 亦同时升高,方可考虑 AMI的可能性.f 临床上一般应同时测定 CK 及 CKMB,如二者均升高,应视 CKMB 与 CK 的比值是否大于 10%,如果CK 值很高.CKMB 值亦超过了标准范围,但其比值小于10%,仍难以诊断 AMI,因为 CKMB 的升高部饿来自于总 CK 的升高.CKMB 较 GOT 诊断 AMI 更优越,这是由于 CKME,不仅心肌源性的特异性强.而且缺血梗死后在血液循环中升高得早.阳性率高.CKMB 能更较准确地反映心肌梗死的面积,同时亦可作为“再灌注“治疗成功与否的客观
10、指标.肌钙蛋白 TI 和肌红蛋白是心肌细胞的结构蛋白,而非酶,在免疫原性上具有高度特异性,因此近几年受到特别青睐.这些心肌蛋白指标的另一优点是 AMI 后升高的早,阳性率几乎达 100%.尽管如此,WHO 仍未将其列入AMI 的诊断指标.研究发现,这些蛋白指标按 WHO 的标准诊断的心肌梗死又过分敏感,因为有些不稳定心绞痛患者无任何 AMI 的证据,其肌钙蛋白亦可升高,但这种升高与 AMI 的升高的幅度及在血液中持续时间有所不同,其升高的幅度小,持续的时间亦较短(12 天),有人认为是一种“微梗死“.根据 WHO 制定的标准,诊断 AMI 须满足临床症状,心电图的变化丑心肌酶学指标.但由于患者
11、就诊的时间不同,临床上合并其它疾病,诊断 AMI 有时会遇到困难,有时难以捕获到心电图的变化或心肌酶升高等客观证据.如有典型的 f 临床症状和心电图的动态变化.但酶学指标并不升高,如果是由于取血的时间太早或太晚.或心肌酶升高仅持续很短的时间而没有捕获到,在这种情况下就应当诊断 AMI.当然诊断 AMI 不一定完全满足上三项指标,如患者有典型的临床症状,心电图上有 ST 段抬高,就基本可作出 AMI 的诊断,而无需等待心肌酶学的检查,因为在极早期酶学指标还没有升高.如等待酶学指标升高了,也许会失去溶栓治疗的最佳时机.超声心动图及核素检查在 AMI 早期诊断中的作用:近几年由于医院设备条件的改善,
12、超声心动图及核素显像技术在很多医院得到了普及应用.超声心动图(床旁)在AMI 中主要应用于鉴别诊断及观察室壁运动:一般讲 AMI在早期均有不同程度的室壁运动节段性障碍,如果能有此发现有助于 AMI 的诊断,如剧烈胸痛患者床旁超声心动图未发现任何室壁节段性运动障碍,须考虑其它原因所致的胸痛:此外,床旁超声心动图还可评价心功能受损的程度,有无机械并发症,如室间隔穿孔,室壁瘤形成和乳头肌断裂核素显像技术对于诊断心肌缺血和坏死具有很高的阳性率,但由于难以进行床旁检查.在很大程度上限制9其应用.2 鉴别诊断AMI 是一种严重的临床情况,诊断须争分夺秒.稍有不慎,易酿成恶性事故.AMI 需与以下几种疾病进
13、行鉴别诊断.21 变异型心绞痛:变异型心绞痛发作时可有典型的胸痛症状,有时可伴有大汗,持续时间也较一般心绞痛长.心电图上可表现为 ST 段抬高.因此在极早期易诊为 AMI,此类患者含化硝酸甘油或心痛定后,疼痛易于缓解,ST 段很快回落,疼痛多短于半小时,如含化药物不缓解.并持续半小时以上,应考虑已发展成 AMI.22 急性病毒性心肌炎:部分病毒性心肌炎患者可表现为剧烈的胸痛,伴有大汗恶心呕吐,心电图 ST 段抬高类似AMI,但这些患者年龄多偏轻,剧烈胸痛前当天或 23 周前有发热感染的病史,胸痛呈吸气时加重的表现,心电图ST 段抬高的导联缺乏冠状动脉分布的特点,难以确定具体的部位,查体时可发现
14、心包摩擦音,床旁超声心动图可发现有心包积液.室壁运动一般影响较小.此类患者心电图STT 的动态演变比较缓慢,酶学升高的幅度相对较低.呈缓慢升高,缓慢下降的势志.病毒学检查或抗体滴度的动态检查可进一步明确诊断.如果把病毒性心肌炎误诊为AM1 进行溶栓,易造成心肌内出血或心包积血23 急性肺栓塞:剧烈胸痛而心电图上无 ST 段抬高的患者应想到急性肺栓塞的可能.这些患者多有长期卧床或有下肢静脉曲张的病史.突然发生胸痛后,有些有血压下降,过度换气.或有咳血的表现.血气检查应成为常规,表现为低氧血症.二氧化碳分压下降等,心脏体格检查方面可发现肺动脉瓣区第二心音亢进,心电图表现为急性电轴右偏,sI,I 导
15、联新出现 s 渡,Q 渡在导联有时在 avF导联伴有 T 渡倒置,下壁肢体导联可有 ST 段的轻度抬高,但导联不出现 Q 波,v1 导联出现 QR 型,急性肺拴塞时心电图的改变快速而短暂.超声心动图可见右室扩大或肺动脉扩张,同位素通气灌注显像可进一步明确诊断.肺动脉造影是最后的确诊手段.值得注意的是 AMI 患者并发急性肺栓塞,由于 AMI 患者最初几天卧床,下肢静脉回流减慢,加之血液呈高凝状态,容易形成下肢血栓,进而导致肺拴塞,此时应与早期再栓塞相鉴别.24 夹层动脉瘤:剧烈胸痛患者而无 ST 段抬高的另一情况要考虑到夹层动脉瘤.陈非夹层动脉瘤累及到冠状动脉的开 121,造成一支冠脉完全闭塞
16、,导致心肌梗死.夹层动脉瘤多有长时间高血压病史,症状较 AMI 更为突然,更为剧烈,根据夹层累及的部位不同.疼痛可极为广泛,陈胸痛外,背部,腰部,颈部,腹部及下肢均可有剧烈的疼痛.发病常伴有休克症状,但与血压不符,血压可以很高,有时可见某一肢体血压下降或无脉.当累及升主动脉根部时,造成主动脉瓣关闭不全,听诊时可发现主动脉瓣区的舒张期杂音.床旁超声心动图或 cT 检查可明确诊断.如果将夹10?层动脉瘤误诊为 AMI 并给予溶栓,将使病情更加严重.近几年夹层动脉瘤的发生率逐年升高,在 AMI 的鉴别诊断时应引起注意.25 急腹症:部分急腹症患者可表现为胸痛,同时伴有恶CneGe 哪 lPractice.Jmmarv200】.v=,I4No心呕吐,易于误诊为 AMI,而有些 AMI 患者疼痛部位也可表现在上腹部,因此 AMI 鉴别诊断应考虑急腹症的诊断.急腹症时很少有心电图的改变,腹部体格检查可提供重要线索.急性心肌梗死的治疗进展于奎傻l 急性心肌梗死的治疗AMI 患者的治疗可按急诊治疗,住院治疗及长期治疗的时间顺序来处理.其处理可依 4D
