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1、 荥阳市城关乡土地整理项目单元工程验收签证单元工程验收签证单位工程名称：地埋管道工程分部工程名称：桃李村地埋管道工程单元工程名称： J23 #地埋管道J23#J23#地埋管道地埋管道 单元工程验收组单元工程验收组年 月 日A14施工测量放线报验单施工测量放线报验单合同名称：荥阳市城关乡土地整理项目第一标段 合同号：XTCG01致：河南省天隆工程建设监理有限公司 （监理单位）根据合同约定，我方已完成（部位） J23 # ， （内容） 地埋管道 的测量放线，经自检合格，请予以查验。附件：1、放线的依据材料 施工图 页2、放线成果表 页测量员：（签字） 证书号：承包单位：（全称及盖章）河南国安建设集
2、团有限公司项目经理：（签字）日 期： 年 月 日 检验结果：查验结论：合格 纠错后重报项目监理机构：（全称及盖章）河南省天隆工程建设监理有限公司总/专业监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日土地开发整理项目地埋管道工程放线记录地埋管道工程放线记录合同名称：荥阳市城关乡土地整理项目第一标段 合同编号：XTCG-01 单位工程 名称地埋管道工程单元工程量243m分部工程 名称桃李村地埋管道工程承包单位河南国安建设集团 有限公司 单元工程 名称J23#井地埋管道检验日期年 月 日工 程 附 图附图说明 备 注：班组自检意见年 月 日复 检 人年 月 日承 包 单 位年 月 日建设 （监理）单位年
3、月 日J23# 地埋管道 报验申请表报验申请表合同名称：荥阳市城关乡土地整理项目第一标段 合同号：XTCG-01致： 河南省天隆工程建设监理有限公司 （监理机构）我单位已完成了 J23#地埋管道 工作，现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。1、地埋管道工程土方开挖质量检验表2、地埋管道工程管道铺设检验表（隐蔽）3、地埋管道闭水试验记录4、地埋管道工程土方回填质量检验表承包单位：(全称及盖章) 河南国安建设集团有限公司项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审查意见：项目监理机构：（全称及盖章）河南省天隆工程建设监理有限公 司总/专业监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日TC18TC18
4、 土地开发整理项目地埋管道工程土方开挖质量检验表合同名称：荥阳市城关乡土地整理项目第一标段 合同编号：XTCG-01单位工程名称地埋管道工程单元工程量243m分部工程名称桃李村地埋管道工程承包单位河南国安建设集团 有限公司单元工程名称 J23 #地埋管道检验日期 年 月 日项 次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值结 论1管路轴线 位置见地埋管道放线记录深90cm底宽60cm2开 挖 断 面边坡3管槽底部 清理整平无乱石，湿陷性土质 已处理4开挖土料 堆放堆放于管槽一侧检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级承 包 单 位年 月 日发包 （监理） 单位年 月
5、日TC19TC19 土地开发整理项目地埋管道工程管道铺设质量检验表（隐蔽）合同名称：荥阳市城关乡土地整理项目第一标段 合同编号：XTCG-01单位工程名称地埋管道工程单元工程量243 m分部工程名称桃李村地埋管道工程承包单位河南国安建设集团有限公司单元工程名称J23#地埋管道检验日期年 月 日项 次检查项目质量标准 或设计值检验记录或实测值结论1材料单位规格、型号110mm2管路平面位置2cm3管路高程、坡度应符合设计要求4出水口位置30-50m5立管垂直度垂直地面6管道安装连接管内清洁、无杂 物、连接方法适 当7三通、弯头等管件安 装安装符合设计要 求8管道冲洗和系统试运 行将管道内冲洗干
6、净，无渗水、漏 水、破裂、脱落 等现象检测结果共检测 点，其中合格 点。合格率 %评 定 意 见工序质量等级承 包 单 位发包 （监理）单位年 月 日 年 月 日TC20TC20 土地开发整理项目地埋管道闭水试验记录合同名称：荥阳市城关乡土地整理项目第一标段 合同编号：XTCG-01单位工程名称地埋管道工程单元工程名称 J23#地埋管道分部工程名称桃李村地埋管道 工程单元工程量243m工程部位地埋管道、配件 接口及出水口检验日期年 月 日试验目的试验项目试验方法试验说 明试验时间试验结 果年 月 日结论意 见承 包 单 位质检员：质检负责人发包 （监理）单位监理机构：认证人：年 月 日年 月
7、日TC21TC21 土地开发整理项目地埋管道工程土方回填质量检验表合同名称：荥阳市城关乡土地整理项目第一标段 合同编号：XTCG-01单位工程名称地埋管道工程单元工程量243m分部工程名称桃李村地埋管道工程承包单位河南国安建设集团 有限公司单元工程名称J23#地埋管道检验日期 年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值结论1回填土料均匀、无杂物，管壁四 周 10cm 以内无直径大 于 5cm 的土块2槽内杂物 积水清理无杂物、无积水3回填高程高出原地面以上 10cm4回填密实 度水浸法洇实5场地清理回填后，场地平整，无 废弃物班组自检结论：年 月 日复 检 人承 包 单 位发包 （监理） 单位年 月 日年 月 日年 月 日
