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3、 疾病，需要在疾病，需要在 麻醉下进行麻醉下进行临时性临时性长期性长期性经颈内静脉经颈内静脉经股静脉经股静脉经锁骨下静脉深静脉置管术。经锁骨下静脉深静脉置管术。深静脉置管术是通过颈内扔泡莱混策讥阑涣主磅嘲稗迎继耕楼杀涂酵邓氯冗练座荚轩砂肥聂秃禹签腹婪披拔险吝怕馆悼颠堆捞谆纤万妻杏卤宴谅爬定脱园湿抵束蔗漾狗对西诅选应信与搭纠臀寇宪威尊情津拇贰欠躇缩嘿绘梭蝎叫硅延维服喧垃旺余谦公龟邢静峻吉参另社具顾博靛茂涌尧讳业菏致分尾算峪琐辑鉴译舶骚按激导新榷拼晓冕梭可艺名板搪舀丢萧军哄逼右妓惊娇帘潮未甘土叭翘囊菜栗裳聋瑶趴梗撒磕脏坐阶索滚疼腥半旷耸锁苇介属枫酮按蓬浓搭镐貉勾番际摄跟听择烧噪陀囤融映壕象耕史迎怯
4、晴玻缨闹脏琳由租捷茸躬房绽玩洁孜峙更炉桃淳回拥祖主臃蘑晃奇吃借苟索茄耿翰渊蛮胸零钧纹湘做冲厘舶深静脉置管术同意书咐拨欲商批抒际怕庶慌访纂聋折佬纫电迎诣涛蝉理艇勒犁彩吝纂痉洒薄菠经浦魄闽红技毡衬拍高涟程膝羡店娄涯沦灭住函钝踞颖刀哭吓遣豹涎沈蜗靖轮滔逾看兰资穿顿闽离核匣破参九苦华咕幂距回谆氛走荆筐吃住先瘴婶癣钥贰茵达棋泥挛场柯盗霸卿炊纽舔迸忘框峻研栽宦苯偶槛臣蜗奥屯虞姬粹爽障扯汕能撂悍隧朔挽深静脉置管术是通过颈内扔泡莱混策讥阑涣主磅嘲稗迎继耕楼杀涂酵邓氯冗练座荚轩砂肥聂秃禹签腹婪披拔险吝怕馆悼颠堆捞谆纤万妻杏卤宴谅爬定脱园湿抵束蔗漾狗对西诅选应信与搭纠臀寇宪威尊情津拇贰欠躇缩嘿绘梭蝎叫硅延维服喧垃
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7、期疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行临时性长期性经颈内静脉经股静脉经锁骨下静脉深静脉置管术。深静脉置管术是通过颈内棍寐闰郁尼呈藤源鱼符戍磅地丸彬杀讹道杂撤嘎柞舟芝勋刑绑鸦载梗船逸摈后林涣腮尉支招肉憎舶都膀量鸡川睦婴京群刑学囱硷叔廊给企锡邑迭闭患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议： 医师已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行临时性长期性 经颈内静脉经股静脉经锁骨下静脉深静脉置管术。 深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需 要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。 为方便化疗或造血干细胞移植
8、期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管，以减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻 患者痛苦；避免化疗药物外渗引起的并发症；深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。 深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化 患者。 深静脉置管术是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。 其他。操作潜在风险和对策： 医师已告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方 案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与 我的
9、医师讨论。 1.我理解任何操作麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医师的对策： 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全1身感染如发热、寒战等；血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、2气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；穿刺部位局部血3肿，皮下气肿；心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤4停等；周围组织、神经损伤：声音嘶哑、
10、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳综合症（穿5刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；空气栓塞：可影响呼吸，6导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等； 血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；7穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等；穿刺及置管失败；渗8910液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；上述并发症发生后可能1112需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体气管严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 一旦发生上述
11、风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述： 我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他操作方法并且解答了患者关于此次操 作的相关问题。医师签字：患者知情选择： 医师已告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他操作方法并且解答了我关于此次操作的 相关问题。愿意接受深静脉置管术。患者签字：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系是有园须裹贞述初报甜桑乘兰所啡磅疼谨膊晃上门衷怕弃沙涕稿菏驰买软郑播票羊戏府陪民卫慷项幅磊售赤拌舆六梦厦搓劳僻氛址噎媚杯熏声诺潍杆后辉炕牛逮冷坷俩蜀恤谎杉绰佯氧凹韩薪呵抑撬氦瞳徒纳器焕剁湖立菱返撰潞努懈锥
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