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1、子宫肌瘤介入栓塞治疗规范化操作指南子宫肌瘤介入栓塞治疗规范化操作指南子宫肌瘤介入栓塞治疗规范化操作指南全网发布：2011-06-23 21:19 发表者：郭文波 (访问人次：1206)1995 年法国 Ravina 在 Lancet 杂志上首次发表了子宫肌瘤的栓塞治疗，1997 年 Goodwin 发表在美国应用经子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的经验，此后子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤在全球范围内广泛应用。根据美国介入放射学会的调查，从 1997 年到 2000 年已有超过 1 万子宫肌瘤患者接受了子宫肌瘤栓塞治疗，而且接受治疗的患者还在增加。随着 2007 年 Volkers 在美国妇科与产科杂志和 E
2、dwards 在新英格兰杂志发表两份子宫肌瘤栓塞与子宫肌瘤外科手术治疗的随机对照研究，其结果最终确立了子宫动脉栓塞治疗是子宫肌瘤的治疗方法之一。子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的技术成功率为 96%；减少对子宫肌瘤所致的月经量过多的症状超过 90%；子宫肌瘤体积缩小约 50%-60%。子宫肌瘤栓塞是指经双侧子宫动脉注入颗粒性栓塞剂堵塞细动脉水平的血流，造成子宫肌瘤不可逆性的缺血损伤同时避免对子宫的永久性损伤。一、 适应症1. 症状性单发或多发性黏膜下、肌间或浆膜下子宫肌瘤子宫肌瘤症状包括可以用子宫肌瘤解释的：月经量过多；盆腔、下背、大腿和侧腹部的疼痛；肌瘤压迫症状如肌瘤压迫膀胱后出现的尿频、尿急等；肌
3、瘤压迫直肠出现的便秘等；肌瘤对盆腔压迫出现的盆腔不适感和坠胀感等。2. 外科手术复发者（双侧子宫动脉未作结扎者）二、 禁忌症1. 带蒂浆膜下肌瘤（蒂直径小于肌瘤最大经线 50%）2. 阔韧带子宫肌瘤3. 盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变4. 对造影剂过敏者三、 术前准备:病人准备，实验室检查，影像学检查 1. 病人应经过妇科医生的妇检结合超声检查确诊为子宫肌瘤。有条件者可行 CT 或 MRI 检查。2. 对月经量过多或/和月经期过长的患者建议刮宫检查。3. 术前推荐采用经阴道彩色超声检查，有条件者可行增强MRI 或增强 CT 检查。4. 建议在术前抽血检查促卵泡素，黄体生成素和雌二醇等激素水平（抽血时
4、间在月经第一天） 。5. 术前血常规，出凝血时间检查。6. 建议手术时间在月经干净后第 37 天进行。7. 对手术时间超过排卵期的患者，应常规尿妊娠试验，排除怀孕。8. 对有宫颈炎患者应常规宫颈细胞刮片检查，排除恶性病变。9. 对有阴道炎患者应控制后进行。10. 了解患者以往盆腔病史和手术史。11. 与患者充分沟通，包括子宫肌瘤的各种治疗方式的介绍，栓塞治疗的利弊，栓塞治疗对怀孕、生育和卵巢的影响，签定手术同意书。术前用药1. 对采用术中持续硬膜外镇痛麻醉的患者，术前禁食，术前30 分钟肌注阿托品和鲁米那，及停留导尿管。2. 对采用局麻的患者，推荐在术前 30 分钟应用镇痛药物。3. 术前可采
5、用静脉使用抗生素预防感染。抗生素应选择对革兰氏阴性细菌敏感和生殖系统浓度高的药物。术中器械或药物准备 1. 5F 猪尾巴导管2. 5F Yashiro 或 Cobra 导管，也可选择子宫动脉专用导管3. 推荐使用 3F 微导管和微导丝4. 0.038 或 0.035F 导丝5. 直径 300 到 900 微米的聚乙烯醇颗粒或 Embosphere, 如聚乙烯醇颗粒(polyvinyl alcohol particles)、聚乙烯醇微球( polyvinyl alcohol microsphere)和三丙烯醛聚合物明胶涂层微球（gelatin-coated tris-acryl polymer
6、microspheres）亦可选择明胶海绵颗粒，不宜采用超液化碘油等液体栓塞材料。6. 罂粟碱（血管痉挛时使用）7. 明胶海绵或钢圈（出现血管破裂或动脉夹层使用）四、 介入手术操作的规范流程和重要注意事项1. 推荐使用持续硬膜外镇痛麻醉。亦可以采用术前使用哌替啶肌注镇痛。2. 股动脉入路，3. 建议先行腹主动脉造影,了解子宫肌瘤血供情况，尤其双侧卵巢动脉对子宫肌瘤的情况。4. 分别在双侧髂内动脉造影，了解子宫肌瘤供血情况和子宫动脉走向与行程，推荐采用子宫动脉对侧前斜位 2530o，球管向头侧倾斜 15 o 投照角度，利于暴露子宫动脉开口。5. 分别超选插管到子宫动脉，并造影证实。采用导丝超选择
7、进入子宫动脉时，应注意操作轻柔，切忌粗暴，防止子宫动脉夹层和破裂的出现，以及子宫动脉痉挛。6. 予栓塞剂栓塞直到子宫动脉主干造影剂滞留。栓塞剂应于造影剂混合，栓塞全程在透视下进行。建议使用颗粒型栓塞材料，不宜采用液体栓塞材料。7. 若子宫动脉造影中出现卵巢支者，推荐使用可吸收大颗粒栓塞材料作为栓塞剂，并在栓塞过程中发现栓塞剂向卵巢方向流动，建议中止栓塞。8. 栓塞结束后再次子宫动脉造影了解栓塞程度。9. 子宫动脉栓塞后，建议再次行腹主动脉造影，了解双侧卵巢动脉是否对子宫肌瘤供血。若仍有双侧卵巢动脉对子宫肌瘤供血，不宜继续经卵巢动脉栓塞，中止治疗。若仅单侧卵巢动脉对子宫肌瘤供血，患者无生育要求、
8、能接受进一步栓塞导致的卵巢功能下降甚至衰竭，可以尝试经卵巢动脉栓塞，栓塞材料宜使用大颗粒可吸收材料。10. 建议术中经子宫动脉注入抗生素预防感染。五、 介入治疗并发症的防治措施主要是与插管相关的并发症，通常低于 1%，包括血肿、夹层形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉破裂和动脉痉挛。注意导丝的轻柔操作，一般不会出现动脉夹层和破裂。一旦出现动脉夹层或破裂，使用明胶海绵或钢圈进行栓塞即可。动脉痉挛一般是由于导丝对动脉刺激所致，一旦出现动脉痉挛，使用罂粟碱解痉即可。误栓是术中需要的并发症之一，主要影像学表现为非靶栓塞动脉出现栓塞。一般情况下，在手术期间没有特殊症状，症状常在术后 7-10 天出现。如误栓
9、膀胱动脉，患者可无症状，严重者可出现持续顽固性的膀胱刺激症状和尿路感染症状和实验学改变，甚至持续镜下或肉眼血尿。如误栓臀上下动脉，一般情况下患者没有特殊症状。如误栓盆腔内其他动脉，一般情况下没有特殊症状，部分病人术后诉髋关节酸胀无力持续约半年，可能与供应股骨头的小凹动脉误栓有关。如误栓子宫动脉卵巢动脉，若仅误栓一侧患者年龄较轻，一般没有临床症状；但若误栓双侧同时患者年龄较大，而且使用了较小的栓塞材料，则术后出现卵巢性闭经的可能性极大。预防措施：由于误栓后无法挽救，因此预防显得更为重要。一般来说，栓塞过程中，全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物，同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞，可以较好
10、地防止误栓的发生。术后并发症常见的有栓塞后综合征、阴道不规则流血、肌瘤全部或部分排除、短暂性停经和永久性闭经、肺栓塞等。栓塞后综合征，平均发病率为 11%。表现为弥散性腹部疼痛，中度发热及中度白细胞增多，对症治疗一般均可缓解。阴道不规则流血，一般在术后第一天出现，持续 3-4 天；主要由于子宫缺血后内膜坏死的脱落导致的小量出血。防止感染即可避免严重后果。子宫肌瘤栓塞后排出或部分排出，常见于粘膜下子宫肌瘤，表现为与月经相关的盆腔疼痛，一旦发生常需要妇科处理。短暂性停经和永久性闭经，发生率为 1-2%（0-14%） ，大于 45 岁的患者发生率会更高。可能是卵巢缺血和子宫和卵巢之间的激素相互作用中
11、断等有关，其中子宫动脉卵巢支的处理对卵巢的影响尤为重要。由于误栓后无法挽救，因此预防显得更为重要。一般来说，栓塞过程中，全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物，同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞，可以较好地防止误栓的发生。肺栓塞：罕见，主要发生于栓塞治疗后第 3-5 天。原因不明，可能与患者高凝状态，或子宫肌瘤较大压迫周围静脉造成血栓形成所致。可以在术后使用抗小板凝集药物预防血栓形成。 六、 术后处理：术后主要止痛和应用抗生素预防感染七、 介入治疗技术成功标准和疗效评估1. 技术成功标准：双侧子宫动脉造影，子宫动脉主干造影剂滞留，未见子宫动脉的二级分支。如双侧子宫动脉栓塞后腹主动脉造影可见
12、卵巢动脉显影，但未见子宫染色。2. 技术失败：双侧子宫动脉造影，子宫动脉可见子宫动脉的二级分支以上。如双侧子宫动脉栓塞后腹主动脉造影可见卵巢动脉显影，但可见子宫染色。3. 疗效评估检查手段：影像学检查：推荐经阴道彩色超声检查，建议使用磁共振（平扫+增强） 。临床症状：月经量变化，压迫症状的改善情况。八、 参考文献：1. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, Bouret JM, Houdart E, Aymard A, MerlandJJ, Arterial Embolization to Treat Uterine Myomata， Lanc
13、et, 1995, 9;346(8976):671-2. 2. Galvez JA, McCarthy S, Weinreb J, et al. Comparison of MRI outcomes of uterine artery embolization for uterine leiomyoma using tris-acryl gelatin microspheres, polyvinyl alcohol spheres, and polyvinyl alcohol particles. J Comput Assist Tomogr. 2008，32(3):356-61.3. Hir
14、st A, Dutton S, Wu O, et al. A multi-centre retrospective cohort study comparing the efficacy, safety and cost-effectiveness of hysterectomy and uterine artery embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids. The HOPEFUL study. Health Technol Assess. 2008 ，12(5):1-248, iii.4. Hehenkam
15、p WJ, Volkers NA, Birnie E, et al. Symptomatic uterine fibroids: treatment with uterine artery embolization or hysterectomy-results from the randomized clinical Embolisation versus Hysterectomy (EMMY) Trial. Radiology. 2008，246(3):823-32.5. Goodwin SC, Spies JB, Worthington-Kirsch R, et al. Uterine artery embolization for treatment of leiomyomata: long-term outcomes from the FIBROID Registry. Obstet Gynecol. 2008，111(1):22-33.6. Mara M, Mas
