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1、本知情同意书一式两份(家长或监护人 1 份、接种单位 1 份)，请妥善保管 2 年 北京市卫生局统一监制接种麻疹风疹联合减毒活疫苗知情同意书接种麻疹风疹联合减毒活疫苗知情同意书麻疹、风疹都是由病毒引发的急性传染病。病毒主要由空气飞沫经呼吸道传播,可引发一系列疾病及并发症，无免疫力的儿童及成人普遍易感。麻疹、风疹联合减毒活疫苗（简称麻风联合疫苗）可以有效的预防麻疹、风疹。麻风联合疫苗是国家免疫规划规定要给儿童接种的疫苗。为安全有效地接种麻风联合疫苗，在接种前将与接种有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否接种此疫苗。北京市接种的麻风联合疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：北京市接
2、种的麻风联合疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：【疫苗品种疫苗品种】麻疹风疹联合减毒活疫苗。【作作 用用】接种本疫苗后，可刺激机体产生抗麻疹病毒和风疹病毒的免疫力。用于预防麻疹和风疹。【不良反应不良反应】注射后一般无局部反应。在 610 天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过 2 天可自行缓解。【接种禁忌接种禁忌】1、患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者。2、对鸡蛋有过敏史者。3、妊娠期妇女，如对育龄妇女进行接种，接种后 3 个月内应避免妊娠。【接种注意事项接种注意事项】接种后留观 15-30 分钟；注射过免疫球蛋白者，应间隔 1 个月以上再接种本疫苗。接种后出现的不
3、良反应一般可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息： 发热 患某种急性或慢性感染性疾病 使用免疫球蛋白等药物 有鸡蛋过敏史 是否妊娠 是否患有严重疾病？如果有，请注明 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否- 本栏由医生填写 - 根据您提供的信息和目前的健康状况，您此次麻风联合疫苗接种 可以接种 不可以接种填表医生： 接种日期：_年_月_日联系电话： 接种单位(盖章)：- 本栏由受种者或监护人填写 -本人对上述信息已了解，提供资料属实受种者签名： 或监护人签名：_ 监护人与受种者的关系：母亲 父亲 其他(请注明)_填表日期：_年_月_日 受种者姓名：
