新生儿窒息复苏新观点、新进展

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1、 新生儿窒息与复苏新热点和进展新生儿窒息与复苏新热点和进展清华大学第一附属医院儿科 虞人杰一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。 Black(2003)报告 2000 年 全球100 次/min）不需要气管内吸引胎粪；如新生儿无活力（3 条中有 1 条不好）则 立即将新生儿置于开放暖箱保暖下摆正体位（可先不擦干）经口气管插管气管吸引胎粪，吸引后完成初 步复苏再“评估”呼吸、心率和肤色。原来按顺序评估：呼吸、心率、肤色；改变为依靠操作者的经验 排序和决定先后顺序。 2用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另

2、一端连接低压吸引器。吸引时复苏者用右手食指将 气管导管固定在新生儿的上颚,左手食指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管 边吸引，35s 将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。指南着重强调胎粪吸引管须要推广，改变目前 国内还在使用的气管内吸引管多次冲洗的方法。 对胎粪污染的新生儿常规口腔、鼻腔吸引不再推荐使用。 3用氧：最初复苏时使用特定的氧浓度当前还无充分依据（1）对足月新生儿：推荐 当患儿有紫绀或者在复苏时需要正压通气时给 100%的氧； 然而，研究认为复苏时用低于 100%浓度的氧 也可能获得成功；如果用低于 100%浓度的氧复苏时，在生后 90 秒内仍无改善应该提高氧

3、浓度至 100%； 如果无氧源时,可用空气氧进行正压通气。 （2）对于小早产儿（小于 32 周）在分娩中应注意避免过高的 组织氧合：指南推荐复苏时脉搏氧饱和度仪监察；开始正压通气时用氧浓度应在空气氧与 100%氧浓度之 间，未证实以哪个特定的氧浓度开始为宜；调节氧浓度使氧饱和度渐增至 90%，当氧饱和度超过 95%时需 降低氧浓度；如果心率未能快速升高至100 次/min，需纠正通气中存在的任何问题并使用 100%氧。无信服证据证明复苏时短暂 100%氧对早产儿有伤害。 （AAP/ AHA 2005, 15: (2) FALL/WINTER.）大约耗时 出生后快速评估 足月妊娠？ 羊水清？ 有

4、呼吸或哭声？ 肌张力好？否 保持体温 擦干 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 自主呼吸呼吸暂停 紫绀或心率 100 肤色红润(B) 给 给氧持续 进行正压人工呼吸进行正压人工呼吸*心率60心率 60 或持续紫绀或人工呼吸无效 评估呼吸，心率和肤色有效通气心率 100 且肤色红润心率100 且肤色红润是 摆正体位；清洁气道*（必要时） 持续发绀心率60心率60 进行正压人工呼吸进行正压人工呼吸* 做胸外按压做胸外按压心率60 使用肾上腺素使用肾上腺素*重新检查以下步骤的有效性： 人工呼吸 胸外按压 气管插管 注入肾上腺素 考虑是否可能有以下可能： 低血容量考虑： 气道畸形 * 在这些步骤中，可考

5、虑使用气管插管在这些步骤中，可考虑使用气管插管 肺部问题，如 图图 1 新生儿窒息复苏流程图新生儿窒息复苏流程图-气胸 -膈疝 先天性心脏病常规护理常规护理 保暖 清理呼吸道 擦干 评估肤色观察护理观察护理复苏后护理复苏后护理(A)气道气道 气管吸引 如胎粪污染且新生儿无活力(B) 呼吸呼吸 90%100%氧正压通气（PPV） ，每分钟呼吸 4060 次 观察胸部起伏(C) 循环循环 90 次/min 胸外按压伴随人工呼吸30 次/min（31 即 2s 内 3 次胸外按压 1 次人工呼吸） 按压深度为前后胸直径的 1/3(D) 用药用药 见表 230 s30 s30 s(A) (C)(D)4

6、通气策略：（1）早产儿应特殊考虑呼气末正压（PEEP）的作用或在复苏过程或复苏后予持续气 道正压给氧（CPAP） 。 （2）应用呼气末压力可保护对抗肺损伤并改善肺的顺应性和气体交换绝大多数呼 吸暂停早产儿可用 2025cmH2O 压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更 高的压力。 （3）无足够的证据推荐适合的初始压力及呼吸频率。 （4）在产房内超低出生的早产儿使用CPAP，可以减少气管插管需求，缩短机械通气的天数及减少产后使用类固醇。治疗推荐：缺乏充分资料 支持或反对在产房即刻或复苏后立即常规使用 CPAP。 5通气设备：（1）可调节压力的 T 形组合（T-piece）

7、人工装置设备，能用于新生儿尤是早产儿面 罩气囊正压通气。(2) 提出一旦面罩通气无效及气管插管通气失败或不可能时，喉罩气道将提供有效的 通气。 6CO2监测：气管插管后一定要确认气管导管的位置，心率慢及心率无上升的婴儿应特别注意。呼 出气 CO2监测可有效证实导管位置。 7药物：（1）肾上腺素推荐静脉剂量 0.010.03mg/kg；如气管内给药可给较大剂量最 大可加至 0.1mg/kg。 （2）纳络酮不被推荐为最初复苏用药，在决定给纳络酮前，复苏者应使用正压呼吸 恢复心率及肤色。多采用静脉或肌肉注射，不推荐气管内给药，无证据支持或反驳目前推荐 0.1mg/kg 剂 量。 8温度管理：（1）保

8、温：28 周的早产儿用塑料袋或塑料保鲜膜（食品用防热）包裹再放在常规 的辐射热台上可显著改善体温。 （2）避免高温：缺血时及缺血后高体温与脑损伤有关，需要复苏的新生 儿应以达到体温正常为目的，应避免需要复苏新生儿的医源性体温过高。 （3）尚无足够资料在怀疑窒息 新生儿复苏后推荐常规使用全身性或选择性脑部亚低温。 三、新生儿窒息复苏进展 1 新生儿窒息复苏是一项临床常用的急救适宜技术但缺少研究，尤其是 有关新生儿 窒息复苏的前瞻性随机对照研究较少， 对极低或超低出生体重儿 更无合适的窒息复苏指南，目前我国 复苏环境和理想的干预方法需要进一步提高，以改善窒息患儿的预后。提出目前复苏环境和措施对生后

9、 即刻的新生儿（尤其是早产儿）是不合理的：（1）不能处于合适的中性环境温度（2）不能进行持续的 生命体征的监护，心率只能经听或触诊来判断（3）氧合状态则根据患儿的皮肤颜色进行估计（4）用氧 为纯氧且无浓度氧及未经加温和湿化（5）加压给氧，无压力检测，不能控制 PEEP。Leone（2006）报告 对美国产房复苏实践调查结果:797 个医疗单位 70%来自 III 级 NICU,人工通气设备中 51%使用气流充气 式气囊，气囊，气囊，40%40%40%自动自动自动充气式气囊，气囊，气囊，T T T 形组合（形组合（形组合（T-pieceT-pieceT-piece）复苏）复苏）复苏 14%14%

10、14%；脉搏；脉搏；脉搏氧饱和度仪氧饱和度仪氧饱和度仪 52%52%52%，产房中浓度氧，产房中浓度氧，产房中浓度氧42%42%42%，最初复苏时，最初复苏时，最初复苏时 77%77%77%用纯氧，用纯氧，用纯氧，68%68%68%的单位用氧饱和度仪调整吸入氧浓度，的单位用氧饱和度仪调整吸入氧浓度，的单位用氧饱和度仪调整吸入氧浓度，32%32%32%单位应用单位应用单位应用 COCOCO2 2 2检测器确检测器确检测器确 定气管导管的位置定气管导管的位置定气管导管的位置 48%48%48%常规使用，常规使用，常规使用，43%43%43%导管确定困难时用；导管确定困难时用；导管确定困难时用；29

11、%29%29%使用塑料使用塑料使用塑料袋包裹早产儿保温，袋包裹早产儿保温，袋包裹早产儿保温，76%76%76%单位单位单位 在复苏中用在复苏中用在复苏中用 CPAPCPAPCPAP 或或或 PEEPPEEPPEEP，作者希望未来的指南应推荐包括，作者希望未来的指南应推荐包括，作者希望未来的指南应推荐包括浓度氧、浓度氧、浓度氧、CPAP/PEEPCPAP/PEEPCPAP/PEEP、氧饱和度仪检测和氧饱和度仪检测和氧饱和度仪检测和 塑料塑料塑料袋包裹保温等（袋包裹保温等（袋包裹保温等（Pediatrics,2006,Pediatrics,2006,Pediatrics,2006,117(2):1

12、64-175.)2. 对早产儿 Melendon 等提出对 VLBWI 令人满意的围产期处理可降低 IVH、PVL 的发生，包括复 苏、保暖、肺泡表面活性物质的适宜使用、最有经验护理、减少疼痛和应激、低血压液体治疗、消炎痛 预防、通气治疗、避免常规吸引及限制碳酸氢钠和生后地塞米松的使用。(Pediatrics , 2003 , 111: e497-503.)3 3 3早产儿保温：干燥、温暖的床单、早产儿保温：干燥、温暖的床单、早产儿保温：干燥、温暖的床单、 化学保温装置、化学保温装置、化学保温装置、 袋鼠法保温及袋鼠法保温及袋鼠法保温及 用塑料包裹法。用塑料包裹法。用塑料包裹法。 早产儿（不足

13、早产儿（不足早产儿（不足 323232 周）如采取以下措施可降低发生体温过低的风险：（周）如采取以下措施可降低发生体温过低的风险：（周）如采取以下措施可降低发生体温过低的风险：（1 1 1）从脚趾到肩部放入一个塑料袋）从脚趾到肩部放入一个塑料袋）从脚趾到肩部放入一个塑料袋 中（中（中（2 2 2）立即装入无须擦干（）立即装入无须擦干（）立即装入无须擦干（3 3 3）置于辐射加热装置上）置于辐射加热装置上）置于辐射加热装置上（Laptook.Pediatr Res 2005） WHO 提出新生儿体温保护的保温链（a warm chain）包括：（1）保温的产房（2）立即擦干（3）皮肤 与皮肤接触

14、（4）母乳喂养（5）洗浴和延迟称重（6）适宜的衣着（7）母婴在一起（8）保暖转运（9） 保暖复苏（10）训练和认识（www. who. Int / reproduction health/ publication / msm 97 2 Thermal protection of the Newborn / Accessed September 28 , 2005.）4. 空气还是纯氧复苏：Saugstad前瞻性国际协作多中心研究，空气复苏(RAR)组 288 人，纯氧复 苏(OxR)组 321 人。生后 30min 的 PaO2 OxR 组高于 RAR 组（8942mmHg vs 7429 m

15、mHg，P =0.0021） ； ，出生 3min 之后才出现首次呼吸者 RAR 组 9.9%，而 OxR 组达 19.2%；1 周内死亡和/或缺氧缺血性脑病 发生率分别为 21.2%和 23.%(Pedi atrics,1998,102:e1.& Semin Neonatol,2001,6:233-239 )。Vento 对 830 例足月窒息儿进行随机对照双盲的系列研究，生后 72h 与对照组（无窒息组）相比，两组均有血还原型谷胱 甘肽（GSH）降低，氧化型谷胱甘肽(GSSG)，OxR 组更为明显，且与高氧血症呈正相关；28d 时 OxR 组 GSSG、SOD 仍处于高水平。血 GSH 与 GSSG 比值是反映机体过氧化与抗氧化之间平衡的指标之一， RAR 组此比值为 539，与正常对照组 5012 无明显差异，而 OxR 组为 155，明显低于对照组。这反 映了再灌注期间的高氧状态产生的大量氧自由基抑制了机体的抗氧化系统，并且这种继发于高氧血症的 氧化应激一直可持续到生后 4 周( Biol Neonate，2001,79:261-267.&J Pediatr,2003,142:240-246.)。在 10 年 间四次人类前瞻性研究对 1164 个出生体重