发热的对症处理

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1、发热的对症处理发热的对症处理宁波大学医学院附属医院 宁波 SG前言：知识无论来自任何人，任何渠道，它们都有不足够，不完善的地方。只有真实的患者才是一切医学科学的终极来源和判断标准。一引子曾经想过用什么题目来开始作为宁波大学医学院，院内医学交流拦目的第一个开篇之作。一个医师每天要考虑的问题何止万千？医师们的宝贵时间，应该决大多数被用来考虑具体问题的解决，而形式，太多的策略，应该是次要考虑的。还记得一个高热 39的小儿，对乙酰氨基酚（必理通）口服，500毫升盐水静脉滴注一小时后体温 39.9，再如何使用退热药？当时是反复考虑的问题。还有一个患者，在条件比较现代化的 ICU 中，体温 4 天之内没有

2、任何时间低于 39 度。在一家省级医院，一个严重创伤的患者，3-4 日之中，输液，消炎痛栓等反复应用，体温仍然难以下降，一些发热基本的问题，直至现今，还是在各级医院困扰许多医师的问题。发热，是所有医务人员，所有普通人群都会遇见的问题，但相信对于百分之九十的医师而言，都还没有将它掌握，包括正在书写这篇文章的作者，至今也对它还有很多模糊的认识。发热的病因处理，牵扯很多复杂的机理。需要很多的篇幅以后总结。但发热的对症处理，也就是让病人体温暂时的低下来，应该是现代医学可以达到的目标，但它的了解和处理可能是有点难的。二发热后的物理降温一个重要的相对简单的处理措施 洗温水澡，比体温低 2-3 度(以手腕内

3、侧皮肤试水温，不烫为适宜温度)。洗温水澡对婴幼儿尤其有重要意义。温水擦裕：3234温水擦拭患者四肢，擦拭腋下、掌心、腹股沟、腘窝、脚心等部位，用力可略大，时间可稍长，有利降温。禁擦胸前区，腹部、后颈，这些部位对冷刺激敏感，易引起不良反应。酒精擦裕：浓度为 30的左右酒精，温度在 30左右，操作同温水擦浴。现在不主张用这种办法用于儿童，因为儿童皮肤幼嫩，可能会部分吸收。冰袋、冰帽的使用 将碎冰和冰水装入橡胶冰袋或冰帽内。冰帽戴在病人的头部让脑部处于低温环境， 以降低脑细胞的代谢，减少脑细胞的耗氧量。冰袋置于体表大血管处，如颈部、腋下、腹股沟等部位。冰袋、冰帽不可直接接触皮肤，应加隔一层治疗巾以防

4、皮肤冻伤。冰块融化后，应及时更换，以保证效果。有时凉毛巾头部外敷，冰棍包扎塑料袋内外敷，也是外敷的一个变种。现代有新式的分子材料冰袋，也是一种较好的材料，价格便宜，推荐每个家庭，每个医疗机构准备。当一个患者高热，退热剂服用发挥效果需要一段时间，而高热极大的影响着身体内蛋白酶的各种功能，身体的代谢紊乱，患者感觉很不舒服的时候，一个或 2-3 个外面包裹毛巾的冰袋外用于颈部、腋下、腹股沟等部位的大血管处，会很快带走大量热量，使患者很快的感觉有所舒适。物理降温的措施中，冰袋的使用是每一个医务人员和每一个普通人都应该掌握的，推荐每一个人掌握。温水澡、温水擦浴、酒精擦浴可以家中或医院酌情选用。冰袋可以使

5、用至体温基本恢复。 。温水澡、温水擦浴、酒精擦浴一般一次 15-30 分钟，可反复应用。物理降温不推荐于患者自觉畏寒，浑身发冷，寒颤的发热早期阶段，此时应以保温或退热药物应用为主。物理降温是肯定有效果，副作用最小，可以单独或与其他降温措施合用的降温方法。三推荐的退热药物大家一定要记住两个重要的药物；对乙酰氨基酚（别名百服宁，泰诺林，必理通等）和布洛芬（异丁苯丙酸，芬必得为其缓释剂型） ，上述两种药物都有儿科口服混旋液剂型。上述二药由于相对安全性和退热效果显著，均是世界卫生组织(WHO)推荐的儿童退热药，成人也适用（1） 。对乙酰氨基酚对孕妇使用妊娠分级为 B 级，布洛芬也为 B 级（妊娠晚期为

6、 D 级） 。 ，布洛芬或者乙酰氨基酚液体是较常用的退热药物。一般服用后每 30-60分种复测体温，布洛芬口服剂量按 20 mg(kg?d)计算，每日分34 次服用(发热时)，一般服用 2-4 小时后效果最明显，快的患者半小时左右即可见退热。如果服用退热药 1-2 个小时后还没有显示出效果，可以继续物理降温或者服用其他退热药物（比如乙酰氨基酚改为布洛芬） 。布洛芬服用后半小时、1 小时、4 小时的退热率分别为 397 、700、91.5%（5，6） 。很多国外独资的合资的大药厂的很多退热止痛药都是以这两种药物为主要成分的，因为效果，副作用等因素，其他的很多类型的退热剂现在都使用的越来越少了。布

7、洛芬与对乙酰氨基酚究竟那个更好？部分文献认为布洛芬应该为首选（1，2，3，4） ，药物监督系统的统计报告指出，在英国，每应用 5 百万片布洛芬（200mg片）才引起 1 例不良反应，而美国的报告是 2 千 5 百万片引起 1 例不良反应。在临床试验或上市后的研究中，布洛芬不良反应的发生率和安慰剂或对乙酰氨基酚相似。在一项涉及 46000 例患者的荟萃分析中，消化系统不良反应的发生率为 5，其中上消化道出血的发生率为 0.02。一项 84000 例儿童参加的前瞻性研究表明，消化道出血的发生率为 0.007。上消化道出血的病例对照研究显示，与布洛芬相关的上消化道出血的比值比为 13，低于与阿司匹林

8、相关的上消化道出血，即使阿司匹林的使用剂量是应用于心血管领域的低剂量。其他不良反应，如肾功能减退等的发生率极低。在一项自愿的超量试验中，口服剂量低于 6克（30 片）的布洛芬，很少引起肾脏或其他的不良反应。虽然百服宁、 ，泰诺林、必理通（对乙酰氨基酚的单方制剂） ，散利痛（对乙酰氨基酚的复方制剂）等基本上决大多数中国家庭都曾经使用过，安全性经受过了千万家庭多年的验证，副作用较少。美国西尔斯育儿百科也将他列为备选两种药物之一，因为婴幼儿到底对那种退热要反应好，还是不一样的，可以先使一种，1-2 小时体温不降可尝试换用另一种。 （很多美国的常识书籍可以作为医师和普通人们的参考，美国的公众医学的把关

9、和素养还是值得我们学习。 ）现在处于一个精益求精的年代，尤其是小儿。对于部分人来说，吃鱼虾，吃大豆都可能严重的过敏或各种反应。各种化学合成的药物，如果 100 人，1000 人或者更多的人来服用，那么可能出现的反应，是每个医生不能完全控制的。所以对于发热来说，知道什么时候需要使用药物，了解物理降温的方法非常重要，可以更少副作用的危险，更加有效的治疗患者。对于成年人发热来说，一般腋温高于 38.0，口温高于 38.5可以考虑药物退热，因为药物可能有各种副作用，但是发热的人始终处于高的体温，可能的危害比例，可能比药物的副作用的比例要高，医生在使用各种药物时其实都是一个权衡利弊的过程，各种治疗方法都

10、需要一定的观察和酌情调整。四其他解热镇痛药简单评价解热镇痛药的退热效果、持续时间及安全性等都不一样。种类多、效果不一也往往使得很多医生在选择时显得无所适从。但近年来，部分使用规范逐渐清晰。观察可能仅吲哚美辛推荐于顽固性发热等，临床多使用其肛门栓剂，其他类型的解热镇痛药使用可能越来越少了。1 吲哚美辛 为最强的 PG 合成酶抑制剂之一，解热镇痛、消炎抗风湿作用均强，但不良反应多而重，故主用于它药无效的风湿、类风湿性关节炎，强直性脊椎炎，顽固性发热等，临床多使用其肛门栓剂。2 安乃近处于淘汰边缘的退热药。安乃近是氨基比林和亚硫酸钠相结合的化合物，又名罗瓦尔精、诺瓦经，其解热作用显著，但毒副作用明显

11、，主要表现为肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹，致死性粒细胞缺乏是最严重副作用。目前 27 个国家禁止或限制使用安乃近，但国内有的地方医院还在使用，值得引起人们高度重视。安乃近仅限于其他解热镇痛药无效的患者短期应用，必须连续一周以上应用时，务必加强血象监护。至于药物引起的不良反应是因人而言，这与每个人的个体差异有关，轻者仅皮肤出现了点点红的水疹之类的东西，我们称之为皮疹，重者可以危及生命，所以说我们在用药过程中要注意它的不良反应，如有发现异常及时停药，去医院检查，减少其不必要的伤害。由于副作用大，并且出现许多新的可以替代的非甾体抗炎药，安乃近正处于淘汰边缘，已逐渐退出市场。3 阿司匹林即将退出历史的

12、退热药。阿司匹林是一种古老的退热药，1899 年开始使用，退热作用较强。但随着临床广泛的使用，其毒副作用也日显广泛，主要为胃肠道出血，血小板减少，其最严重副作用是儿童使用后瑞氏综合征，该综合征的主要表现有肝功能损害、黄疸、中枢神经系统症状和肾损害，病死率为 30%。英国明确规定，16 岁以下儿童禁用阿司匹林。目前该药在国内儿科也趋于淘汰。4 尼美舒利陆续被禁用的退热药尼美舒利由于极好的解热抗炎作用，曾被认为是一个最具发展前景的非甾体抗炎药。但近年来，全球已有多起与应用尼美舒利有关的重度肝脏损害的报道，其毒副作用逐渐引起重视。尼美舒利目前是一个在我国越来越得到广泛使用的药物。但其不良反应并没有得

13、到重视。而在欧洲，西班牙、土耳其、爱尔兰等国家都已陆续将该药撤出市场。5 复方氨基比林复方氨基比林婴幼儿禁用，成人也将逐步停止使用的药物婴幼儿禁用，成人也将逐步停止使用的药物复方氨基比林又叫安痛定，该药是注射剂，是临床上最常用的一种强效退热药。该药中含有的氨基比林可导致外周血中白细胞减少，若在短期内反复多次注入本品易致急性颗粒性白细胞缺乏症险。对某些患儿来说，本药可诱发急性溶血性贫血，发生皮疹等副作用。儿科专家指出，婴幼儿禁用复方氨基比林，年长儿也要慎用。卫生部关于公布淘汰种药品的通知一九八二年九月四日下发（8） ，已经淘汰了氨基比林及复方氨基比林针剂片剂，但二十八年过去了，我国临床还在大量使

14、用此药，包括笔者。可见传统与现实的力量不是简单的了解就能很快改变的！退热剂的可以使用的针剂的剂型除了复方氨基比林现今临床基本没有可以使用的，而不能口服退热剂的患者复方氨基比林 2 毫升肌肉注射是相对简单的。6 柴胡注射液等中药制剂：为从中药提取的注射剂，退热作用一般较慢且弱，因中药成分较复杂，液体制剂部分有过敏可能，目前大的医疗机构使用较少。五 先看一则中国的小儿美国发热，不吃药吃吃喝喝降温的描述。正常人体温在一定的范围内波动，一般腋窝温度为 3636.5，口温36.537，肛温 3737.5，所以人们经常将体温超过 37.5定为发热。部分患儿活动、进生气等，或者一天之中本来就有时间体温可以高

15、一些。患儿的精神状况非常重要，小儿的发热，病因的判断牵扯很多复杂的医学知识，医生判断可能是某一具体的细菌感染，或很多可能是一些无须过度治疗的病毒引起，儿童发热多具自限性，无生命威胁，因此选用退热药主要依据是其疗效及副作用。应尽量选用物理降温，如松开包被，洗温水澡等（5） 。中国药店 2008 年第 3 期有文章（8）3 岁小儿在美国发热 38.7，吃了国内带去的退热药无效，在美国医生检查后，带入室温大约 19 度的房间，换上类似肚兜一样的小病号服，两支雪糕吃完后，一杯冰橘汁和一杯冰水，吃吃喝喝在中国家长不断的狐疑中体温降下来了。这个例子有几条非常重要：1 医生要检查过，先初步观察不似一些严重的

16、疾病，建议物理降温。2 室温大约 19 度的房间，不要穿太多，利于散热。3 可以进食的患者雪糕、冰橘、冰水等物理降温的方法，对婴儿，母乳也是不错的选择。如果洗温水澡，不可太凉，比体温低 2-3 度即可。4 医护的继续观察和家长连续的观察及配合。发热部分时候是我们增强抵抗能力，提示疾病征兆的一个表现，我们体内白细胞大概在 38 度左右抗感染能力最强，并不是所有的体温都要着急退热药物使用。一般掌握的是口温 38.5 度，腋温 38 度以上使用退热药物。患者的精神状况非常重要。如果患者一般情况良好，精神状况佳，即使他都烧到 40 度了，这种情况可能也无须太担心，但是小儿体温即使仅 38.8 度，但精神很萎靡，也需要较多注意。对于中国的婴幼儿来说布洛芬或乙酰氨基酚的服用遵照说明书或医师的指示基本可以较简单的实现了。我们需要加强的是合适的房间和温度，合适物理降温的选择和家长的配合。五一些难治性的发热处理凡事总有两端，一些发热吃吃喝喝可以解决，但也有一些发热的是较难处理的。对于大多数普通人来说，发热重要的是考虑尽量减少药