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1、病理科规章制度病理科规章制度 20132013 二甲复审检查权威修订版二甲复审检查权威修订版目 录病理科建设与管理指南(试行)医院病理科的工作范畴医院病理科规章制度病理科工作制度病理科人员准入制度病理科员工健康管理制度病理科消毒隔离及核查制度病理科各级各类人员岗位职责病理科医师人才培养计划病理科医师专业水平定期考核制度病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序手术病理标本检查管理制度与流程病理标本的采集、运送、接受、取材、保存制度病理科标本验收制度不合格标本处理制度与程序病理科标本检查和取材制度病理科查对及工作交接制度病理科诊断工作制度及流程病理科标本检查、取材和诊断流程术中冰冻病理诊断合理使
2、用指征的规定与程序细胞学筛查与诊断制度与流程病理科免疫组化及特殊染色工作制度病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序病理科危急值报告制度及流程病理报告术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序病理科与临床科室沟通制度与流程临床病理讨论会病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度病理科院际病理会诊制度及流程病理科尸体解剖工作制度病理科资料档案管理制度病理科资料管理使用与借阅制度病理科工作量统计制度病理科教学、科研管理制度病理科进修、实习人员管理制度病理科办公用品、耗材及试剂管理制度病理科设备管理制度病理科设备使用制度及程序病理科医院感染控制与环境安
3、全管理程序与措施病理科实验室生物安全小组职责病理科实验室生物安全突发事件应急预案病理科主任生物安全职责病理科技术组长生物安全职责病理科技师生物安全职责病理科实验室人员准入制度病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度病理科实验室人员健康监护制度病理科实验室生物安全资料档案管理制度病理科实验室生物安全自查制度病理科实验室设备检测、维护制度病理科实验室生物安全防护制度病理科实验室操作安全规程病理科生物病理样本管理制度病理科甲醛、二甲苯定期检测制度病理科危险化学品管理制度病理科消毒与核查制度病理科医疗废物管理制度及处置流程病理科废弃有害液体统一回收制度与程序病理科保密制度病理科实验室安全与环
4、境保护病理科质量管理制度病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程病理科质量与安全管理培训教育制度病理科质量与安全控制指标病理科质量管理小组、病理科安全管理小组成员及职责病理科差错事故登记制度冰冻检查应急预案病理科意外事件处理与报告制度病理科紧急情况处理规程及应急预案病理科火灾应急预案(另附:医院消防“四个能力”建设)病理标本处理意外紧急预案病理科医疗安全(不良)事件报告制度病理科安全保卫制度病理科服务承诺(便民措施)医院病理科工作质量控制规程病理科工作流程图标本采集、送检及固定要求病理科申请单填写规范病理科诊断规范病理科技术操作规范病理科标本检查和取材操作常规对蜡块、切片、记录单三项核对的
5、规定与程序细胞学诊断规范细胞学标本采集规范术中快速病理诊断的操作规定与程序免疫组织化学技术员培训与考核授权的规定与程序免疫组织化学操作规范与程序本实验室每种免疫组织化学染色的操作规程免疫组织化学染色和结果判读病理科室内质量控制病理科室间质量评价其它病理科建设与管理指南卫生部办公厅 关于印发病理科建设与管理指南(试行)的通知 卫办医政发200931 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理,促进病理学科的发展,根据执业医师法和医疗机构管理条例等有关法律、法规,我部组织制定了病理科建设与管理指南(试行)(以下简称指南),现印发给你们。
6、具备条件的医院要按照指南要求,加强对病理科的建设和管理,不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到指南要求的医院,要加强对病理科的建设,增加人员,配置设备,改善条件,健全制度,严格管理,逐步建立规范化的病理科。 二?九年三月六日 病理科建设与管理指南(试行)第一章 总则第一条 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理,促进病理学科的发展,提高病理诊断水平,保证医疗质量和医疗安全,根据中华人民共和国执业医师法和医疗机构管理条例等有关法律、法规,制定本指南。 第二条 设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。 第三条 医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室,负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液
7、及分泌物等标本,通过大体和显微镜观察,运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析,结合病人的临床资料,做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。 第四条 因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求,及时完整送病理科检查。 第五条 医疗机构内的病理科应当集中设置,统一管理。 第六条 各级卫生行政部门应当加强指导和监督,医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理,保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则,开展病理诊断工作。 第二章 执业条件第七条 病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 第八条 二级综合医院病理
8、科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室;三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。 第九条 病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床 1-2 人配备,承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师 1:1 的比例配备。 第十条 病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历,并取得相应专业技术职务任职资格。 出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师
9、资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格,经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习 1-3 年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格,并有 5 年以上病理阅片诊断经历。 病理技师只负责病理技术工作,不得参与取材,不得出具病理诊断报告。 第十一条 病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格,长期从事临床病理诊断工作;三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。 第三章 质量控制第十二条 病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程,并严格遵守执行,保证病理诊断质量。 第十三条 病理科应当加强质量控制和管理,
10、认真开展室内质控,指定专兼职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。 医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理,医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。 第十四条 病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断,不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。 第十五条 病理科应当加强对病理诊断报告的管理,有效保护患者隐私,并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。 第十六条 病理诊断报告应当包括以下内容: (一)病理号,送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位,门诊病历号和(或)住院病历号。 (二)大体描述
11、、镜下描述(选择性)和病理诊断。 (三)其他需要报告或建议的内容。 (四)报告医师签名、报告时间。 第十七条 病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语,其保存期限按照病历管理有关规定执行。 第十八条 病理科应当加强对病理档案的保存和管理,其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为 15 年,阴性涂片保存期限为 1 年,组织标本保存期限为报告发出后 2 周。 第十九条 医疗机构应当按照病历管理和会诊管理的相关规定,建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度。 第二十条 病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定,对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当进行定期校
12、准。 第二十一条 病理科应当对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制,出现质量失控现象时应当及时查找原因,采取纠正措施,并详细记录。 第二十二条 病理科应当制定病理诊断差错的识别、报告、调查和处理的程序,及时发现差错,分析产生的原因,防止再次发生。 第二十三条 病理科应当建立质量管理记录,包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准,室内质控、室间质评结果等内容。质量管理记录保存期限至少为 2 年。 第四章 安全管理第二十四条 病理科应当严格执行中华人民共和国消防法 、 中华人民共和国职业病防治法 、 危险化学品安全管理条例 、 使用有毒物品作业场所劳动保护条例
13、 、 病原微生物实验室生物安全管理条例 、 实验室生物安全通用要求和微生物和生物医学实验室生物安全通用准则等规定,做好危险化学品和生物安全管理。 第二十五条 病理科应当对工作人员进行上岗前的安全教育,并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。 第二十六条 病理科应当按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品,保证工作人员能够正确使用。 第二十七条 病理科的建筑设计应当符合有关标准,并与其危险化学品、生物安全防护级别相适应。 第二十八条 病理科应当按照卫生部有关规定做好和加强有害样品损害的预防与控制工作。 第二十九条 病理科应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法相关规定妥
14、善处理医疗废物,并按照规定处理有害化学液体。 第三十条 病理科应当制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。 第五章 监督管理第三十一条 卫生行政部门可以设置临床病理质量控制中心或者其他有关组织对辖区内医疗机构病理科的质量和安全管理进行质量评估与检查指导。 第三十二条 医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的病理质量控制中心或者其他组织开展的检查和指导予以配合,不得拒绝和阻挠,不得提供虚假材料。第六章 附则第三十三条 本指南由卫生部负责解释。 第三十四条 本指南自发布之日起执行。病理科的工作范畴医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室,负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及
15、分泌物等标本,通过大体和显微镜观察,运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析,结合病人的临床资料,做出疾病的病理诊断;具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。为促进病理学科的发展,提高病理诊断水平,保证医疗质量和医疗安全起到重要的保障与支持作用。具体工作包括:活检标本包括切取、钳取及穿刺活检的病理组织学诊断;细胞病理学诊断,包括脱落细胞学和穿刺细胞学诊断;术中快速病理诊断,原则上三级医院病理科开展;特殊染色和免疫组织化学染色,原则上二级以上医院病理科开展;三级医院病理科应开展分子病理学检测;有条件的病理科应开展尸体解剖;病理科应参加医院的多科讨论会和临床病理讨论会;三级
16、医院病理科应能开展院际病理会诊工作;三级医院病理科应承担病理教学工作;病理科应积极开展科研工作。附:我院病理科开展的服务项目1.承担门诊和住院病人的各项病理及细胞学检查,为临床提供相应的诊断依据。2.承担下级医院送检标本的检验和会诊工作。3.参与医院、临床科室及本科组织的科研工作。4.不断开展和更新病理技术和检查项目,跟上科技形势步伐。5.具体项目是:常规病理诊断快速冰冻切片诊断细胞学诊断病理科规章制度病理科工作制度严格遵守医院及病理科的各项规章制度,严格遵守劳动纪律,不迟到不早退,病事假需有假条,根据权限经院或科主任签字后方有效。保持通讯通畅,如工作需要,能随叫随到。保持工作环境卫生、整洁,上班时间佩带胸卡,不得在工作间吸烟,吃东西,聊天,接待客人,存放私人物品。按时召开并参加科务会,及时传达、落实医院各种会议和文件的精神,不断总结工作中的经验和不足,在科室内部营造质量为先,服务为要,精益求精,积极向上的工作氛围。与兄弟科室之间团结协作,互相支持,及时沟通。严格按照操作规程操作,完善流程管理,坚持各种交接
