针对鼻咽癌综合治疗的进展

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1、 针对鼻咽癌综合治疗的进展针对鼻咽癌综合治疗的进展摘要摘要：鼻咽癌(nasopharyngealcarcinoma，NPC)是我国常见的恶性肿瘤之一，占头颈部 肿瘤发病率首位。鼻咽癌是耳鼻咽喉-头颈外科学中最常见的恶性肿瘤之一，其早期诊断和 治疗一直困扰着每一位临床医生。目前在耳鼻咽喉-头颈外科及肿瘤科领域中还没有一个统 一的治疗方案。而且随着科技的进步，治疗鼻咽癌的方法也发生了日新月异的变化，一些 全新的放化疗方案已经在临床上取得了令人瞩目的成绩。为了提高鼻咽癌的局部控制率和降低远处转移率，耳鼻咽喉-头颈外科和肿瘤科医生在 原有治疗方法的基础上不断创新和发展，为我国的鼻咽癌治疗做出了巨大的贡

2、献，使鼻咽 癌 5 年局部和区域控制率已经达到 8117%-85%，5 年生存率为 75%并且在传统的手术、放 疗、化疗以外，基因治疗做为一种新的技术在鼻咽癌治疗领域里也越来越成为人们研究的 热点。本文旨在对近年来鼻咽癌治疗的进展进行总结，同时对鼻咽癌治疗的发展提出一些 设想，希望对广大临床工作者能做出一定的帮助。1、鼻咽癌手术治疗、鼻咽癌手术治疗鼻咽癌由于其特殊的生物学特性及好发部位解剖结构复杂，因此近年来有关鼻咽癌手 术治疗的文献报道主要是针对放疗后颈部淋巴结及原发灶的残存或复发。并且鼻咽癌原发 灶放疗后复发或残存者行 2 次放疗有效率仅 25%，颈部 2 次放疗后 5 年生存率仅为 11

3、%-28%， 而原发灶放疗后复发或残存手术后 5 年生存率为 44%-51%，颈部复发或残存手术后 5 年生 存率为 25%-67%。由此可见对于颈部及原发灶的残存或复发病例实施手术是行之有效的。目前对于鼻咽 部残存或复发的手术方式主要有以下几种:(1)对较局限的鼻咽顶后壁复发可用常规硬腭径路 手术切除;(2)对鼻咽侧壁复发可用硬腭径路裂开部分软腭手术切除;(3)对侵犯到咽旁间隙， 而颈内动脉未受累者可用上颌骨翻转入路;(4)对侵犯到咽旁间隙，而颈内动脉受累者可用颞 下窝入路或下颌骨颈侧入路。最近鼻内窥镜也被报道用于鼻咽顶后壁复发病灶的治疗。经鼻内镜挽救性手术径路直接、创伤小且并发症少，开展较

4、晚但已取得一定经验，但 处于萌芽阶段，随访少，且对于手术的适应范围仍有待于进一步探究。本鼻咽癌手术后鼻 窦炎发病率极高，采用鼻内镜手术是非常有效的治疗方法，放疗后鼻窦炎 612 月若未痊愈， 建议采用此种方法，治愈率在 36%60%，有效率85%。采取何种术式切除残存或复发颈淋巴结是目前争论的焦点，有学者行根治性颈清扫术 切除残存或复发的颈淋巴后对标本进行病理研究，发现 32%患者为多个淋巴结转移，70%- 87%有淋巴结外受侵，35%有孤立瘤团残存在肌肉及脂肪中，因此建议行根治性颈淋巴结 清扫术。而有作者认为局部淋巴结切除术是可行的，对颈部单个淋巴结复发或残存患者行 单个淋巴结切除术，其 5

5、 年生存率达 53%。根据既要彻底切除病灶又要保证患者生存质量 的原则，笔者的立场是对颈部单个淋巴结者行单个淋巴结切除术，对颈部多个淋巴结者行 根治性颈清扫术。对于术中无法完全切除肿瘤造成残留。全切缘不足的病理学残留，病理 发现淋巴结外浸润散。具备上述条件之一者术后加以放疗。2 鼻咽癌放疗治疗鼻咽癌放疗治疗由于鼻咽癌多为低分化鳞癌，故放射治疗被认为是首选的治疗手段。近年来鼻咽癌放 射治疗已经有了长足的发展，常规分割放疗方法已逐步被新的技术和方法所代替。在放射 物理学方面，立体适形调强放射治疗在放射物理学方面是放射治疗历史上的一个重大进步， 它有比立体定向放疗更好的靶区剂量分布和适形度。有研究显

6、示 43 例患者实际测量剂量的 相对误差范围为-0.174%-4.98%，近似正态分布，并且实际测量的剂量梯度变化与计划梯度 一致。另外立体适形调强放射治疗在视交叉、视神经、脑干三个器官 1%高剂量体积区的受 量显著低于 Xia8等报道采用常规放疗技术该三类器官 1%高剂量体积区的受量。所以立体 适形调强放射治疗疗效理想，有较好物理剂量分布和有效的保护邻近敏感器官。在放射生 物学方面，由于常规分割放疗存在局控率不高，放射后遗症明显等因素，因此放射生物学 在研究放射生物效应与照射时间-剂量-分割因素等方面取得了实质性进展，在此基础上提 出了非常规分割的放疗方法。它主要有超分割放疗与加速超分割放疗

7、 2 种。有研究将 163 例鼻咽癌患者随机分为 2 组，加速超分割放疗组 81 人，常规放疗组 82 人。结果显示加速超分割放疗组较常规放疗组提高了局控率(分别为:89。9%和 79。2%，p=011627)，但 5 年生存率并未提高(分别为 96。2%和 79。2%，p=015424)。鼻 咽癌进行加速超分割放疗的研究也发现无瘤生存率提高，而总生存率并未改善。但也有作 者报道鼻咽癌加速超分割放疗临床期研究结果表明:五年原发灶局控率颈淋巴结局控率分 别为 8819%和 8317%，五年生存率达 72.4%，均高于既往常规照射。另外加速超分割放疗 在急性反应方面高于常规放疗，主要是粘膜反应发生

8、率增加，但患者能耐受，后遗症少。 以上说明加速超分割放疗不失为一种优选放疗方案。3、鼻咽癌化疗治疗、鼻咽癌化疗治疗放射治疗是鼻咽癌的基本治疗手段，可以取得较高的局部控制率，但由于鼻咽癌生长 迅速以及高转移性，使该病存在着较高的治疗失败率，主要原因是局部区域复发和远处转 移，在笔者医院两者约占死因的 88%。因此如何降低鼻咽癌远处转移率，提高局控率和生 存率已成为目前国内外研究的热点。大量临床研究表明，化疗和放射综合治疗是现阶段达 到上述目的最有效的途径之一。而诱导化疗、同步放化疗、时辰化疗是近年来鼻咽癌化疗 的主要集中方面。诱导化疗(inductionchemotherapy)又称新辅助化疗，

9、是在放疗前使用化学 治疗。它对鼻咽癌局部症状的控制是迅速有效的，但对远期效果的疗效尚有一定的争议。 尤其是近年来一些前瞻性的随机对照研究多得出对远期生存率无明显改善的结论。对 T3，N2-3 或淋巴结3cm 的鼻咽癌患者进行 2-3 个周期 CE 方案诱导化疗联合放疗 和单纯放疗的比较。统计学显示在远期区域淋巴结控制和生存率方面两组差异无统计学意 义。也对此进行了一项前瞻性随机对照研究，发现尽管诱导化疗组的总生存率和无病生存 率有提高的趋势，但统计学上差异仍无统计学意义。相反，国际鼻咽癌研究组织报道了 339 例鼻咽癌前瞻性随机实验，以 BLM+EPI+DDP 诱导化疗，然后行常规放疗的综合组

10、与 单纯放疗的对照组比较，结果表明综合组与对照组的无瘤生存率分别为 67.3%和 4513%(p0101)，局部复发率分别为 32%和 5417%(p0101)，两组差异均有显著意义，综合 组提高了生存率，降低了局部复发率。同步放化疗(concomitantradiotherapyandchem2otherapy)是在放疗的同时给予化疗。其优 势在于没有延误放疗开始的时间，不足之处是由于非特异性增敏引起的毒副反应累加而被 迫中断放疗，可能影响治疗增益。目前对于同步放化疗的效果存在一定的争议。一些研究 发现同期放化疗能够减少肿瘤局部复发和远处转移，并提高总生存率和无进展生存率，但 另一些随机分组

11、临床实验表明同期放化疗只能减少远处转移，对总生存率并无改善。在化疗药方面，DDP 被认为具有独特的放疗增敏作用，而且常规剂量对骨髓抑制作用 较低，其毒性与放疗毒性不相叠加，因此它是鼻咽癌最常用的化疗药物。其不同的给药方 式均有随机分组临床实验报道:大剂量 DDP 一次性给药同期化疗加辅助化疗，证实能够提 高总生存率和无进展生存率。国内有学者用小剂量 DDP 每次 20mg/m2，每周 2 次同步放 化疗治疗局部晚期鼻咽癌有较好的耐受性，并且可通过局部控制率减少肿瘤复发，但对能 否改善总生存率尚无结论。患者的可耐受性和有效率方面都有了很大的提高，并且认为同 时放疗与 DDP 联合 52fu 的时

12、辰化疗是治疗鼻咽癌的有效方法。此外，另一种化疗技术 IMRT，IMRT 能最大程度发挥放射技术的优势，可以多野多方 向对 NPC 的靶区给预均匀而有效的高剂量照射，同时明显降低了周围正常组织的损伤、改 善病人放疗后的生存质量，因而已经成为 NPC 的主流放射治疗技术。对正常组织的保护作 用明显较常规放疗改善，因此利用 IMRT 和全身化疗的配合将是以后局部区域晚期 NPC 的 主要综合治疗手段之一。TP 方案（联合化疗方案） ，作为一种新型方案，可提高肿瘤的退 缩率，但总生存率因随访不到 5 年，无法判定。在此方案产生的不良反应。给予 G-CSF 支 持治疗，患者可耐受。4、鼻咽癌生物治疗、鼻

13、咽癌生物治疗在上述传统治疗方式以外，90 年代发展起来的一种肿瘤生物治疗的新技术。生物治疗 的新技术其原理是从人体外周血中提取两种专项功能细胞，然后通过专项的 GMP 实验进 行增殖和活化培养后，再回输到患者的体内。树突状细胞就像“雷达”，能主动搜索、识别 癌细胞;具有细胞诱导功能的杀伤细胞像“导弹”，能精确地杀伤癌细胞，而不损伤任何正常 组织细胞，在有效地杀灭肿瘤组织同时也提升患者机体免疫力。手术后联合放化疗或是自体细胞免疫治疗的综合治疗方法，可从整体上提高肿瘤治疗 的效果。自体细胞免疫治疗对肿瘤细胞有明显的杀伤作用，并能提高机体的免疫功能。因 此，在肿瘤的综合治疗方案中，自体细胞免疫治疗成

14、为最终提高肿瘤治愈率和有效率的一 个非常关键措施。我们有理由相信，随着肿瘤免疫学及生物技术的发展，基因治疗必将在 21 世纪大放光 彩，成为人类攻克鼻咽癌及其他肿瘤的有力武器。在科学技术飞速发展的今天，我们对鼻 咽癌的治疗也朝着更安全、更有效的方向前进。对于不同时期、不同病理类型的鼻咽癌患 者，选择不同的治疗方式，既能有效提高其 5 年生存率，又能减小治疗后的并发症，还鼻 咽癌患者一个高品质的生活。放疗和化疗作为目前治疗鼻咽癌最主要的两种方法，前者侧 重于治疗原发灶的肿瘤，后者则主要控制肿瘤的远处转移，而手术只在放化疗难以控制时 才采用。作为鼻咽癌治疗首选方法的放射治疗，我们认为立体适形调强放

15、射治疗和加速超 分割放疗等技术不适为目前最有效的一种放射治疗。而作为放疗最佳搭档的化疗方法中，诱导化疗和同步放化疗的疗效还有很大的争议。因此对于早期鼻咽癌患者，笔者认为没有 必要行化疗。而对于晚期鼻咽癌患者，为消除转移灶或预防转移还需寻找更有效的化疗药 物和方法。基因治疗作为 21 世纪最热门的肿瘤治疗方法，目前还处在初期的探索阶段，但 它让我们看到了攻克肿瘤的希望。相信在不久的将来基因治疗会成为人类战胜癌症最有力 的武器。我们小组认为，在科技发展的今天，未来鼻咽癌的治疗趋势不仅仅是局限于飞速发展 的某方面技术，比如单纯的放化疗，手术和基因治疗。虽然目前临床上已将手术与放化疗 结合，但是结合的方法及水平仍有待提高：另一方面，作为上世纪 90 年代新兴的手段，生 物治疗有广阔的发展前景，未来的大趋势是在发展基因治疗的同时与临床其它治疗手段相 互配合，扬长避短。综合治疗，可以更好的取长补短，给广大患者带来希望，提高他们的 生存率。