郝万山讲伤寒论20～29

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1、 郝万山讲伤寒论（第 20 讲-第 29 讲）-第 20 讲太阳蓄水证（2） 太阳蓄水证概说大家好，我们接着上次课，来谈五苓散的适应证，也就是太阳蓄水证的原文。我们现在打开讲义第 66 页，看原文的第 72 条， “发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之” 。 这是太阳表证，发汗后，也许是汗不得法，余邪未尽，导致了邪气循经入里，影响了膀胱的 气化，膀胱气化不利，津液不能输布上承，因此出现了烦渴。因为它口渴，上面津液缺乏， 所以它就相应的就出现了心烦，同时脉浮而数，这是表邪没有完全解除的表现，外有表邪， 内有蓄水，因此用五苓散来治疗。下面看第 74 条， “中风发热，六七日不解而烦” 。太阳中风证有

2、发热，到了六七天没有好， 出现了心烦这样的里证， “有表里证” 。表证就是太阳表证，它的临床表现有前面的发热。里 证呢？除了刚才提到的烦之外，还有“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆” 。之所以有渴欲饮 水的这种里证，是因为膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。口渴就要喝水， 但是这里有个什么特点呢？喝完水就吐水，仲景把这个证候叫作“水逆” 。命名它为水逆，从病机来说，是水邪上逆，因为下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆， 结果导致了渴欲饮水，水入则吐。这个证候是因为水结所引起的，因此把它叫作水逆。另外，从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭。正因为它是喝水吐水，所以从症状来说

3、，也把它叫作水逆。这是五苓散证水邪上逆的时候， 可以出现的一个临床表现，可以出现的一个症状。外有表邪，内有蓄水，所以治疗用五苓散，外疏内利，这也是非常好理解的。下面看 73 条和 127 条。73 条说“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主 之” 。127 条说， “太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也” 。这 两条原文，如果我们不通读伤寒论不了解茯苓甘草汤证的话，就不知道它这是怎么回事。 什么汗出而渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草汤，什么小便利的是喝水多，心下悸，小便少 的是苦里急。所以不大容易理解。为了使大家能够很好的理解这两条原文，我们再引进一个新的病证

4、，叫作胃虚水停证。这具 胃虚水停证，是由于胃气虚，水停胃中，这是它的病机。它的成因是饮水过多，饮水过多所 造成的。在什么情况下，饮水过多呢？是在患太阳表证期间。我们说人得了表证，得了感冒， 适当多喝一些水，利于体内毒素的排泄，这是有好处的。但是什么东西都不能过头。本来得 了太阳表证以后，正气抗邪于表，里气就相对的不足。这个时候，如果饮水太多，胃不能够很好地受纳和转输的话，就可能导致水停胃脘，成因就 是这样。这也是 127 条所说， “太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸” 。这是喝水太多所 造成的。它的主证是什么？一个是心下悸，这是水停胃脘以后，水停胃中以后，胃阳，胃中的阳气，和水邪相搏的一种

5、 表现。胃脘部悸动不宁。我曾经遇到过这种病人，她就主诉她的胃这个地方跳，实际上呢，和心的跳动节律是一样的， 是腹主动脉的搏动，或是心搏的传导。可是平常情况下，她就没有这个感觉，当她胃中有停 水的时候，她就有这个感觉。我觉得好象是，胃中有水液潴留以后，它对腹主动脉的搏动对 心脏的搏动，传导的敏感性增强的一种表现，但是谁也没有这么说过，我这么说只是供大家 参考。这就是心下悸，我们在传统上解释，是胃阳和水邪相搏的一种表现。另外，这个病人 常常有主诉，说：“大夫，我这个胃啊，好象是塑料口袋中装着半口袋水，我走路的时候一 颠动，胃里咣当咣当响，坐汽车的时候，我要是坐在汽车的后面，汽车过一个坎儿，一咕隆

6、（颠簸一下） ，我胃里也咣当咣当” 。这就象我们刚吃了饭，喝了好多好多汤有时候下个台阶， 胃里咣当咣当，我们正常的人呢，很快这种声音就消失了，而这种病人呢，胃脘部常常有振 水声。我们就把这种咣当咣当响，如囊裹水的这种症状，叫上腹部有振水声。水停胃脘，水阻中阳，还可以出现手足厥冷。心下悸是一个症状，手足厥冷又是一个症状。 造成水足厥冷的病机是水阻中阳，使阳气不能外达。下焦蓄水是停水，中焦蓄水也是停水。 因此，张仲景就要把中焦停水和下焦停水相鉴别。我们把鉴别写在这儿。和下焦蓄水相鉴别 的话，第一个是口不渴，这是中焦停水的一个表现。它为什么口不渴呢，它没有影响到膀胱 的气化机能，膀胱仍然可以气化，仍

7、然可以使津液输布上承，所以它口不渴。而这种病人不 仅口不渴，他常常因为胃里有水，他不敢喝水。说大夫啊，我喝了以后，胃里头更胀得厉害， 胃里头水就更多了，他不敢喝水。所以“口不渴”在这里，是鉴别水停下焦，还是水停中焦 的一个鉴别诊断。鉴别症状还有一个“小便利” ，这个小便利就是小便正常，并不是小便清 长。因为水停中焦胃脘，它也没有影响到膀胱的气化机能，膀胱气化机能是正常的，所以体 内代谢的废水的排除功能是正常的，因此小便也是正常的。这样的一个证候，用什么方子来治疗呢，用茯苓甘草汤。现在我们看茯苓甘草汤的药物组成， 茯苓甘草汤，有温中化饮，通阳利水的功效。它的药物组成就在第 67 页，有苓、桂、姜

8、、甘四个药。苓桂姜甘汤有温胃化饮的功效，其 中生姜用量，是这个方子里头最多的。生姜是一个温胃的，化饮的，消水的药。后世呢，五 皮饮里头，有生姜皮，有姜皮。今天，我们的药房生姜和姜皮，都不分开了。生姜在这里，用它的作用主要是温胃化饮消水， 桂枝和甘草相配，是辛甘化阳的，主要是温通心阳。因为心阳不足的时候，可以导致水邪的 内生。茯苓这个药健脾利水，这是大家都知道的，而茯苓和桂枝相配，可以畅达三焦，促进 气化，畅三焦，促气化，增强利水的功效。茯苓甘草汤由苓、桂、姜、甘组成，它是苓桂剂， 这一群方子里头的一个方。苓桂剂我们下面讲水气病的时候，会专门提到，到时候我们会和 苓桂姜甘汤相联系、相鉴别。现在，

9、我们再读 73 条和 127 条，看看能不能读懂， “伤寒，汗出而渴者” ，汗出是外有中风， 风邪袭表，口渴是里有蓄水，膀胱气化不利，津液不能输布上承。 “五苓散主之” ，当然要用 五苓散了，这是讲的下焦停水。 “不渴者，茯苓甘草汤主之” ，那是指的如果水停胃脘的话， 就不会见到口渴，寻就用苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤来治疗，现在我们读这条原文就读 懂了。127 条， “太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸” 。在串太阳表证期间，喝水太多，来不 及气化，如果体内是胃气平时就虚，在患太阳表证的时候正气抗邪于表，胃气更虚，喝水太 多，就可能水停在中焦，造成了水停胃脘、水停中焦的证候。如果在患太阳表

10、证期间，膀胱 气化的机能比较低下，喝水太多，就可能造成水停膀胱的表现。所以这里的饮水多，既是中 焦停水的成因，也是膀胱蓄水的成因之一。如果属于小便利的，那是中焦停水，而不是下焦 停水，所以必心下悸。因为是中焦停水，胃阳和水邪相搏，所以就会出现心下悸动不宁。如 果是小便少的，那就是患太阳表证期间喝水太多，导致了膀胱来不及气化，水停在下焦，进 一步影响了膀胱气化功能。膀胱气化不利，就造成了小便不利，小便少。所以我说太阳蓄水 证的小便不利是指的什么呢？是指的小便少，尿少，就是这一条直接提出来的， “小便少者， 必苦里急也” 。水蓄下焦，使下焦的气机不畅，所以有少腹苦里急的感觉。什么叫苦里急呢？ 少腹

11、部拘急，不舒服，拘急不适而感到痛苦。这是因为水停下焦，阻滞下焦气机，下焦气机 壅滞的一种表现。涉及到太阳蓄水证，还有一条条文，请大家打开讲义第 86 页，看原文 156 条， “本以下之， 故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之” 。本就是原 来，原来用过下法，结果出现了心下胀满、堵塞不通的这样一个自觉症状，这个自觉症状就 叫心下痞。心下胀满，堵塞不通，这样的症状就叫心下痞。出现心下痞，按照常规就应当用泻心汤来治 疗，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，它们的适应证的主证，都是心下痞。可是用了 泻心汤以后，心下痞的症状不能缓解， “痞不解” 。这就要进一步寻求，这

12、个心下痞的根本病 机是什么。要想寻求它的根本病机的话，那你就应当去看一看，它还有一些什么症状表现， “其人渴而 口燥，烦，小便不利” ，这正是膀胱气化不利、下焦蓄水的两组症状都表现出来了。膀胱气 化不利，津液不能输布上承，所以上面有口渴，口燥。口渴，口燥，津液缺乏，所以就有心 烦，下面排除废水的功能发生了障碍，所以它有小便不利，有小便少。水蓄下焦怎么造成了 心下痞，那就是水邪上逆，阻滞中焦气机，结果就导致了心下痞。后世医家，有人把这种心 下痞叫作“水痞” ，是因为水邪上逆所造成的心下痞。前面在讲 74 条的时候说， “渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆” ，那个叫水逆证。我们在讲 156 条的时候，

13、谈到了五苓散证中有心下痞，是因为水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的，把 它叫作水痞。这两个证候不要混淆，它都是五苓散的适应证。这样的话，我们把涉及到五苓散的适应证的主要原文就谈完了，当然后面，象霍乱病篇，也 会提到五苓散的适应证，那是用五苓散来治疗呕吐和下利的，我们后面再谈。我们现在对五 苓散证做一个小结，也就是对太阳蓄水证做一个小结。太阳蓄水证的成因可以有两个，一个是太阳表证，太阳表邪不解，邪气循经入腑，经脉和脏 腑是紧密联系的。而经脉呢，又是生理信息、病理信息的通道。 黄帝内经说， “经脉有行 血气，营阴阳，调虚实，决死生，处百病”的功效，所以无论是在生理功能上，还是中医在 诊断治疗上，都是离

14、不开经脉的。经脉是既是生理信息，阴阳气血运行的通道，也邪气传播 的通道。当太阳表邪不解，邪气循经入腑的时候，这样就使膀胱气化失司，这是它的成因的 第一点。这种情况，非常常见。第二种情况，是在患太阳表证期间，膀胱气化机能低下的情况下，饮水过多，不及气化，或 者说不能气化，水液内留，阻遏膀胱气化机能。也就是说，膀胱蓄水证，可以是因为外邪直接入膀胱，也可以是因为在外感病期间，喝水太 多水邪停滞以后，反过来又阻遏了膀胱的气化，不管哪一个原因，最后所造成的结果，都是 膀胱气化不利。下面我们就谈它的主证了。膀胱气化不利出现了两组症状。一组是津液不能输布上承，它就 出现了口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水。我们把伤

15、寒论原文中，所涉及到口渴的症状都归 纳在这里，是想让大家知道，太阳膀胱蓄水证口渴的症状，是比较严重的。膀胱气化不利以 后，废水不能外排。它所表现的症状，就是小便不利，小便少。我们把这两个症状都罗列在 这里，大家就知道这个小便不利，不是那个有热的，尿道涩痛，小便点滴不畅，尿路中断等 等，而就是尿少。从这个角度来看，实际上是肾功能的一种异常，特别是在外感热病的病程 中，由于病毒或者是细菌的毒素的剌激，一时导致的肾功能的异常。水蓄下焦，气机壅遏， 在局部表现了一个什么症状呢？少腹苦里急，在局部表现了少腹苦里急，少腹因拘急、胀满、 疼痛，而感到痛苦。水邪上逆，下窍不通，上面喝着水，下面小便少，水邪就会

16、上逆，水邪 上逆，阻滞中焦气机，可兼见心下痞，后世称之为水痞。是由于水邪上逆，阻滞中焦气机所 造成的痞，所以把它叫作水痞。水邪上逆，使胃失和降，那就见到了什么呢？渴欲饮水，水 入则吐。这个证候，仲景把它叫作水逆，名曰水逆。我们把膀胱蓄水证的主要症状，全归纳进去了，但是还少一个什么呢？此外，还应当见到什 么呢？还有身热、脉浮或浮数等表证。这样的话，我们就把刚才涉及到五苓散适应证中的全 部内容，都归纳到了这里。就谈辩证了？证属外有表邪，内有蓄水。治疗呢？用五苓散，外疏内利，表里两解。在我们刚才所学的这些条文之中，五苓散证和哪些方证相鉴别呢？一个是和中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别。下焦蓄水，中焦停水都是水病为患，都是水结， 都是水停。中焦停水呢？它的临床表现是，心下悸，手足厥冷。它和五苓散证的鉴别是，口 不渴，小便正常，口不渴，小便利。这是和中焦停水相鉴别。因为五苓散证有口渴，所以在 伤寒论的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲