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1、附子的临床应用与中毒解救 （毛德西）3 小时前 附子，为草本植物乌头块根上所附生的 块状子根，如子附母，故曰附子。本药味辛甘，性大热，纯阳无阴，燥烈有毒。具有温补脾 肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛的功效。为救治元阳衰微、阴寒内盛、风寒湿痹、水湿 肿满之要药。古代医家经验东汉张仲景为应用附子的大家。在其所著的伤寒论 、 金匮要略中，用附子之方达 30 余首。如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、附子泻心汤、附子粳米汤、 大黄附子汤、肾气丸、九痛丸等。张用附子胆大而心细，生附子用于回阳救逆，炮附子用于 温经扶阳、散寒除湿。一般用一枚（约 9g）或一两（约 3g） ，多则用三枚（约 27g
2、）或六两 （约 18g） 。常与干姜、人参、白术、茯苓、甘草等药配伍，树立了附子应用的规范。唐代孙思邈在千金要方中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉， 功在温补脾阳、攻下冷积，这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎， 疗效很好。宋代有关附子的创新方增多。如陈自明妇人良方大全中的参附汤，为回阳固脱的代 表方剂，是抢救心力衰竭的主方。又如太平惠民和剂局方的三生饮，由生附子、生川乌、 生南星、木香等组成，为治疗中风偏瘫语謇之名方。还有魏岘魏氏家藏方中的芪附汤， 被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。明代的陶华在伤寒六书中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，
3、 又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，特别是方中有麝香，增强了附子的温通开窍作用。 伟大医学家李时珍在本草纲目附子“附方”下记录了可以治疗的 104 种病证，并含有配 方。还记述了三位常服用附子年至耄耋仍“康健倍常”的验方。李氏认为， “他人服一粒即 为害，若此数人，皆其脏腑禀赋之偏，服之有益无害，不可以常规概论也。 ”这种从实践经 验中悟出的论断，诚实可信。张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为“药中四维” （古称礼 义廉耻为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，乃治病保命之要） 。并依所言“善补阳 者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。 ”创右归饮、右归丸，将附子、肉桂与熟地、 山药、枸杞
4、、山萸肉等相伍，被医家推崇为调节肾阴阳代谢的代表方剂。清代陈修园总结张仲景用附子的经验，乃为“杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中， 如冬日可爱，补虚法也；佐以姜、桂之热，佐以麻、辛之热，如夏日可畏，救阳法也。 ” （陈 修园神农本草经读卷四 ） ，并在时方妙用中立消水圣愈汤，此方由仲景桂甘姜枣麻 辛附子汤加知母组成，陈氏标为“治水第一方” 。后人用于脾肾阳虚、阴寒内盛、痰饮泛滥、 湿浊凝聚的咳喘、阴水、寒疝等，多有良效。特别要提的是王清任所创的急救回阳汤，将附 子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救 生命开拓了一条新路。其后，唐容川创天魂汤，将附子、
5、干姜等温里药用于出血证，为治疗 虚寒性吐血另设温阳摄血法。近现代医家经验近现代医家在继承前人经验基础上，对附子的应用，具有独到见解与体会。张锡纯 （18601933 年）善将附子与人参、山萸肉并用，挽救亡阳证，并创敦复汤补相火、运脾 胃。上海祝味菊（18841951 年）针对当时医界“投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在 日后，投温之害在日前”之偏见，放胆用附子治疗危重病证。观其医案，附子用量超出常用 量，少则 1215g，多则 30g，故有“祝附子”之名盛传于沪滨。他在处方中，将温阳药附 子与潜阳药（灵磁石、生龙齿）或与安神药（酸枣仁、朱茯神）并用，能使阳气振作而潜藏， 神气安然而勿浮，深得附
6、子配伍之妙。云南吴佩衡（18861971 年）十分尊崇伤寒论温扶阳气法对附子的应用，擅长用 四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即“身重 恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言。 ”治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人，一 般在 30g 以上，多至 100g、200g、300g，最多用至 450g。常将附子加入辛温发散剂、温里 和胃剂、补气剂、滋润剂等方药中。他用附子之法有三，一是用炮制附子；二是与干姜、上 肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎 3 个小时以上） 。显示出娴熟的临证 用药经验。其用附子之量，确有过人之胆识，至今在云南等地仍有一定影响
7、。蒲辅周（18881975 年）对附子有着精到的配伍经验。李兴培曾总结蒲氏附子配伍二 十三法（见上海中医药杂志 ，1986 年 11 期 26 页） 。其主要功效为回阳、温阳、温经、 温通、温补、温化、温寒等，它如引火归原、平复厥热、反佐纯寒等亦是不可忽视的配伍。 但蒲氏恪守“温而无燥”之规则，认为“药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的 刚燥之性就难免有伤阴之弊。 ” （见蒲辅周医疗经验 ，人民卫生出版社 1976 年 11 月版 25 页） 。他还举伤寒论附子配伍之例，如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草以及肾气丸中 水中取火等，皆取温而不燥之义。其见解委系公允。上海名老中医方行维先生擅
8、于将附子与羚羊角配伍使用。方氏指出：附子为回阳救逆之 妙品，羚羊角为镇肝熄风之要药，一动一静，一温一寒，一阳一阴，药性迥异，相反相成。 其作用有二：一则交济阴阳，二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下，母子相离之证，具 有平衡阴阳之殊功。赵锡武（19021980 年）运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰，配合开鬼门、洁 净府、去菀陈莝三法，疗效理想，被同行称赞。笔者受其启发，曾治一例慢性肾炎高度浮肿 病人，原每日用速尿 800mg，尿量仅有 1000ml，余用真武汤合五皮饮（炮附子用至 45g，先 煎 3 个小时） ，服用 3 剂，尿量增至 3000ml，水肿明显消退。焦树德善用附子治疗尪痹（主
9、要指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等） ，取其“大补肾 命真火，祛在里之寒邪” ，常配熟地、川断以补肾精，配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三 经，以散在上在下在表在里之寒湿（见焦树德方剂心得十讲 ，人民卫生出版社 1997 年 7 月版 229234 页） ，并创制尪痹冲剂，解关节之痛，深受病家青睐。近年来中药新剂型不断涌现。全国中医医院急诊必备中成药中以附子为主的新制剂就有 参附注射液（红参、附子） 、参附青注射液（红参、附子、青皮） 、四逆汤注射液（附子、干 姜、炙甘草） 、芪附注射液（黄芪、附子）等。以参附注射液为例，经 300 例厥脱证（包括 感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性
10、休克）临床观察，阳气衰脱证 189 例， 总有效率 8148；气阴耗伤证 92 例，总有效率 8696；真阴衰竭证 19 例，总有效率 3158。临床应用证明，本药对血液系统、心、肝、肾等主要脏器和系统无明显毒副作用 （见全国中医医院急诊必备中成药应用指南 ，国家中医药管理局医政司 1997 年 11 月， 第 7 页） 。附子的中毒解救研究已知，附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、 兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是对神经与心脏的损害。中 毒时间一般在服药 30 分钟后出现，长者 12 小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻，继之 恶心呕吐，
11、烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温 下降，心律不齐，ECG 示多发性室性早搏，严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过 量及饮用附子（包括乌头）酒制剂等。附子中毒解救方法为：1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；2.以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常 （室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；3.电击转复；4.相应对症治疗；5.中药解救方为：金银花 30g，绿豆 100g，生甘草 60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次 120g，必要时可服至 500g。怎样避免附子中毒1.必须用炮制过的附子，禁用生品；2.严格掌
12、握适应证，不可随意使用含有附子的单验方（特别是含有乌头的中成药） ；3.严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时，用 1827g； 温补脾肾阳气时，用 918g；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用 699g。4.大剂量用附子，必须先水煎 13 小时以上，再入它药同煎。实验证明，附子经长时 间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒 性仅为原来的 1200。但其强心成分经煎煮后不被破坏。 （见吕兰薰等常用中药药理 ， 陕西科技出版社 1979 年 12 月版 179 页）5.附子与干姜、甘草同煎，其生物碱发生化学变化，毒性大大减低（见周凤梧古今
13、药 方纵横 ，人民卫生出版社 1987 年 1 月版 135 页） 。此三味配伍恰为伤寒论中的四逆汤， 故又称“张仲景附子配伍法” 。十禁三问根据历代医家经验，有人提出附子应用要坚持十禁三问。十禁：1.面赤不用；2.舌质红、苔黄不用；3.谵语烦躁不用；4.尿少色赤不用；5.脉数 有力不用；这 5 种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。但临证要与假热证区别，如面红 如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，是可以用附子引火归原的。6. 有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用；7.体质衰弱、阴虚内热者勿用；8.妊娠期勿用；9.房 室传导阻滞者勿用；10.不能与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。三问：即问病人服附子后，1.睡眠如何？2.尿量多少？3.动静状态。简言之，病人服用 附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为附子用后的正常反应。反之， 则应考虑为附子的禁用病证。
