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1、1浙江大学实验动物福利伦理审查申请表一、申请者基本情况项目名称任务来源资助类别 1.纵向 2.横向资助等级 1. 国家级 2. 省部级 3. 厅局级 4. 其他实验种类 1、医学研究 2、药物疫苗类 3、生物类 4、农业研究 5、健康食品 6、其它申请部门项目负责人电话E-mail联系人电话E-mail申请目的申请目的初次申请 延长 修改原申请（原批准号 ）二、所需实验动物种类 年龄体重 性别 数量来源 1、学校动物中心平台统一采购： 2、国内其他饲养繁殖单位： 3、国外引进： 2三、以非专业语言简述本研究的目的及对人类、动物或科学的贡献四、请以实验动物“3R”原则为考虑重点，说明进行动物实验
2、的必要性，包括非动物模型不合适性及选择该动物品种的理由。A、使用动物的理由1、一些生物学过程和机理不能在体外研究2、已进行体外实验，现须进行体内实验3、体外实验需要动物组织4、其它请具体说明：B、使用某品种动物的理由 1、该品种的生理学、解剖学、身体大小等特点最适于本研究 2、该品种是本实验公认的理想动物模型 3、利用该品种已获得大量的相关数据 , 本研究进一步扩展该品种相关数据 4、从其它品种动物扩展相关数据到该品种 5、其它请具体说明：3C、请说明使用动物数量的充分理由：五、描述动物实验的设计1、具体说明所选物质的给药方案药名给药剂量和频率给药途径给药部位备注 2、说明动物保定的必要性，动
3、物保定的方法，包括设备和药物。43、标本采集方案 采集的组织或体液采集方法 数量或体积 采集频率 持续时间或最大采集数量 4、动物标识染色 耳标 芯片緾绷带 文身 剪趾插笼卡 剪耳 其它（ 请说明）六、描述手术过程，使审查者知道本实验将做什么，怎样做。手术操作人及培训情况手术执行的地点实验后的护理是否在同一动物上进行多个操作否 是，具体说明：七、导致疼痛的分类 A、无疼痛 B、一过性疼痛 C、轻微疼痛 D、有疼痛，但能够解除 E、不能缓解的疼痛 5八、麻醉，镇痛药物名称给药剂量和频率给药途径维持时间 九、人道主义结束动物生命 A 、人道主义结束动物生命标准1、体重减轻：体重减轻达 20-25，
4、或是动物出现恶病质或消耗性症候时。2、实体瘤的大小超过动物体重的 10%。3、丧失食欲：小型啮齿类动物完全丧失食欲达 24 小时或食欲不佳（低于正常量之 50）达 3天时。大动物完全丧失食欲达 5 天或食欲不佳（低于正常量之 50）达 7 天时。4、虚弱（无法进食或饮水）：动物在没有麻醉或镇静的状态下，无法进食或饮水，长达 24 小时无法站立或极度勉强才可站立时。5、垂死/濒死：动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过低（低于 37）时。6、感染：在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状出现时：a、器官：出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效，或经动物中心兽医师判断预后不佳。b、
5、呼吸系统：呼吸困难、发绀大失血。c、心血管系统：大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血（低于 20）d、消化系统：严重呕吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，内脏摘除手术e、神经系统：中枢神经抑制、震颤、瘫痪（其中任一肢或以上） 、对止痛剂治疗无效之疼痛。f、肌肉骨骼系统：肌肉受损或骨折使肢体丧失功能（实验预期发生并通过 IACUC审核除外）g、皮肤：无法治愈之伤口、重复性自残或二级以上之保温垫烫伤6B、安乐死B.1 、动物安乐死方法二氧化碳125 g125 g 1kg1 kg 5 kg狗猫非人类 灵长类反刍动物、 马、猪 Barbiturate 注射液，静脉注射 （100 mg/kg）Barbit
6、urate 注射液，腹腔注射 （100 mg/kg）先麻醉，后采血（放血）致死 先麻醉，后静脉注射 kcl（1-2 mg/kg)先麻醉，之后断头先麻醉，之后颈椎脱臼动物清醒中直接断头动物清醒中直接颈椎脱臼动物深度麻醉中灌流表格说明：建议使用之方法；不建议使用之方法；说明理由并经动物实验管理委员会审核通过后 可使用之方法。B.2、用 CO2 或其他吸入性气体对动物安乐死时，需准备另一种物理方法，在动物无意识的状态下，对其进一步安乐死。 1、断头 2、头颈部脱臼 3、放血法，如割开大血管、心脏灌注、摘取主要器官 4、切开胸部，使动物气胸和停止呼吸 5、其它 ，请具体说明B.3、用过剂量的药物（如戊
7、巴比妥）对动物实施安乐死时，在给药 10 分钟后必须再次检测动物的生命体征。采用以下标准判断动物已死亡：1、动物已经不动了，没有呼吸了 2、动物已没有呼吸、心跳、角膜反射、肌张力和粘膜颜色。3、其它 ，请具体说明7C、剩余动物的最终处理1、按方法对动物实施安乐死2、返回生产/育种单位3、转给其它 PI，请提供其动物实验伦理审查编号4、动物饲养在动物中心，直到其死亡5、其它，具体说明D、动物尸体、组织、或体液的最终处理1、制作标本2、袋装后冷冻，由学校学校实验动物中心作无公害化处理3、其它 ，具体说明十、有害（毒）物质的使用（应得到安全委员会的批准）是 否 使用物品的名称1 放射性同位素 2 生
8、物物品 3 有毒化学品、药品 4 重组 DNA 5 其它 十一、实验人员许可证：实验者姓名许可证8二、承诺二、承诺项目负责人承诺书项目负责人承诺书我承诺该申请使用表的内容准确无误。我同意遵守中华人民共和国国家科学技术委员会制定的实验动物管理条例 、中华人民共和国科学技术部发布的关于善待实验动物的指导性意见 、浙江省人民政府发布的浙江省实验动物管理办法 。我承诺包括我自己在内的该申请使用表中提及的与实验动物有接触的人员，已经参加了浙江大学实验动物中心要求的相关培训，掌握了申请使用表中涉及的动物实验方法，都有能力完成动物实验，并且深知使用这些活体动物及动物组织所存在的风险。我清楚作为该项目的负责人，有责任承诺本课题组所有成员在本研究工作中均会遵循人道主义原则，确保实验动物的福利伦理，并严格遵守浙江大学实验动物中心的相关规章制度。项目负责人签字：项目负责人签字： 日期：日期： 年年 月月 日日
