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xxx 医院康复医学中心物理治疗申请单 姓名 性别 年龄 病区/床号 住院号 诊断及评定 治疗目的 治疗部位 注意事项及危险因素（治疗过程中可能引起意外因素和潜在不良影响） 治疗项目 经皮神经电刺激治疗 TENS 神经肌肉电刺激治疗 NMES Burst 治疗 直 流电药物离子导入治疗 普通针刺（体针）治疗 电针治疗 超声波治疗 高电位治 疗 干扰电治疗 温热电脉冲治疗 骨折治疗仪 肢体气压治疗 (肌电皮温)生物反 馈仪 颈椎/腰椎牵引 中药熏洗治疗 减重支持系统训练 (肘/膝/踝)CPM 机 推拿 /手法治疗 平衡功能障碍治疗仪 功能性牵引 器械运用指导 电动起立床 蜡疗 其他 治疗频率:Qd Bid Tid 其他 治 疗地点: 康复医师: 年 月 日
