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1、重型颅脑伤救治的现代概念颅脑外伤平战时都十分常见，死残率高，是威胁人类生命的主要疾患之一。从事基础和临床的神经科学工作者在探讨颅脑伤发病机理和颅脑伤救治方面进行了卓有成效的工作。八十年代以来，随着颅脑伤基础研究不断进展，不少新技术、新概念和新疗法已应用于临床救治工作中，并且已经取得令人满意的临床疗效。1.颅脑伤后高血糖与补液原则长期以来，临床医师一直采用不同浓度葡萄糖溶液治疗重型颅脑伤，并且使用 50高渗葡萄糖渗透性脱水治疗创伤性脑水肿。平衡液或生理盐水被视为治疗重型颅脑伤脑水肿病人的禁忌症。但经过数年大量实验和临床研究证明上述观点是错误的。恰恰相反，近代观点认为重型颅脑伤病人伤后早期应该首选
2、平衡液，不应使用或 10葡萄糖溶液，禁忌使用 50高渗葡萄糖溶液。其依据包括：颅脑伤后血糖越高，死残率越高；平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研究发现葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液；胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果；颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害。当然，临床医生要根据病人血糖和血浆电解质含量动态监测及时调整补液种类和补液量。2.糖皮质激素治疗创伤性脑水肿的疗效评价糖皮质激素一直被临床医生用于治疗创伤性脑水肿病人，但其疗效至今有争议。经典观点主张采用地塞米松或氢化可的松治疗重型颅脑伤脑水肿病人，现仍广泛应用于临床病人。但不少学者认为糖皮质激素对创伤性脑水肿疗效不
3、确切。八十年代人们发现甲基强的松龙的疗效较地塞米松或氢化可的松好。由于糖皮质激素存在众所周知的副作用，人们已研制出非糖皮质激素21 氨基类固醇，它不但具有很强的抗脂质过氧化反应和降低脑水肿的效能，而且务任何糖皮质激素副作用。21氨基类固醇及其衍生物已开始应用于临床治疗重型颅脑伤病人，并且已经取得显著疗效。至于糖皮质激素应用剂量也有争议。经典方法是采用常规剂量糖皮质激素，如：氢化可的松 100200mg/日，地塞米松 2040mg/日，甲基强的松龙 40100mg/日。国内外有人主张采用大剂量糖皮质激素，如：地塞米松 5mg/Kg/6H2 次，1mg/Kg/6H6 次，随后逐渐减量。但大多数国内
4、外临床大宗前瞻性随机双盲对照研究表明大剂量糖皮质激素并不能改善重型颅脑伤病人治疗效果。也有报道大剂量地塞米松能显著提高重型颅脑伤病人预后。所以，目前国内外大多数学者不主张采用大剂量激素治疗重型颅脑伤病人，甚至不提倡用激素。3.去大骨瓣减压术的优缺点对于严重脑挫裂伤合并脑内血肿病人，长期以来临床医生采取颅内血肿清除术后行去大骨瓣减压术。理由是去大骨瓣减压术能使脑组织向减压窗方向膨出，以减轻颅内高压对重要脑结构的压迫，尤其是脑干和下丘脑，以挽救病人生命。但越来越多的临床实践证明去大骨瓣减压术不但没有降低重型颅脑伤病人死残率，而且可能会增加重型颅脑伤病人残死率。其理由包括：去大骨瓣减压术会导致膨出的
5、脑组织在减压窗处嵌顿、嵌出的脑组织静脉回流受阻、脑组织缺血水肿坏死，久之形成脑穿通畸形；去大骨瓣减压术不缝合硬脑膜会增加术后癫痫发作；去大骨瓣减压术会导致脑室脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性脑水肿；去骨瓣减压术不缝合硬脑膜，使手术创面渗血进入脑池和脑室系统，容易引起脑积水；去大骨瓣减压术不缝合硬脑膜会导致脑在颅腔内不稳定，会引起再损伤；去大骨瓣减压术不缝合硬脑膜会增加颅内感染、切口裂开机会等。4.过度通气降颅压的疗效评价七十年代以来，临床医师一直主张采用过度通气治疗药物难以控制性高颅压。按照动脉 CO2 含量将过度通气分为轻度过度通气（PaCO 35-30mmHg） 、中度过度通气（PaCO
6、 30-25mmHg）、重度过度通气（PaCO 25mmHg） 。早期实验研究的临床观察发现 PaCO 含量越低，脑血管收缩越明显，降颅压作用越强。但随着实验研究不断深入，人们发现持续低动脉 CO 分压，会导致脑血管收缩，甚至痉挛，继而加重脑缺血程度，加重继发性脑损害。所以，九十年代初有人开始提倡采用短时程（24 小时）轻度过度通气（PaCO 35-30mmHg） ，这样不但可以降低颅内压，而且不会导致和加重脑缺血。直至九十年代中期，由于脑组织氧含量直接测定技术的问世，人们发现短时程轻度过度通气亦不能提高脑组织氧含量，相反会降低脑组织氧含量。所以，国内外学者已不主张采用任何形式过度通气治疗颅内
7、高压，而采用正常辅助呼吸，维持动脉血 CO 分压在正常范围为宜。5.重型颅脑伤病人的营养支持重型颅脑伤病人伤后早期营养支持尚无十分理想方法。营养支持主要包括两个途径，即经胃肠道营养和胃肠道外营养。胃肠道营养优点是方法简单，价格便宜，缺点是由于应激性溃疡、伤后早期肠蠕动消失，容易引起返流误吸，腹胀腹泻，尤其是应用呼吸机病人更不宜使用经胃肠道营养。胃肠道外营养优点是营养全面，缺点是容易引起高糖血症、感染、补液量过多加重脑水肿等。目前临床医师多根据病人具体情况，选择使用经胃肠道或经胃肠道外补充营养。至于伤后早期选择补给营养种类的主要依据是在补充足够热量和营养素外，尽量不要选用会引起高血糖的品种。重型
8、颅脑伤病人由于昏迷时程长，热卡消耗增加，伤后长期营养支持尤为重要。除目前临床常用的葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、胶晶体液、血或血制品外，必须加强胃肠道营养。国内外已研制出不同浓度的高热量、营养全面、能促进脑细胞恢复的要素饮食。它不但能有效地保证各种营养成份补给，减少低蛋白血的发生率，还能有助于促进脑功能恢复，提高重型颅脑伤救治效果。6.重型颅脑伤病人预防性使用抗癫痫药的效果至于重型颅脑伤病人是否需要使用预防性抗癫痫药争议颇大。国内许多医师仍坚持使用预防性抗癫痫药，疗程年。但越来越多的临床研究表明使用预防性抗癫痫药不但不会降低颅脑伤后癫痫发生率，而且会加重脑损害和引起严重毒副
9、作用。近年来有报道采用预防性抗癫痫药的病人伤后癫痫发生率高于安慰剂组病人，其机理尚不清楚。但无论如何，长期预防性服用抗癫痫药有害无益，不宜提倡。严重脑挫裂伤脑内血肿清除术后是否常规服用预防性抗癫痫药争议更大。大多数临床医师赞同使用预防性抗癫痫药，但至今尚无任何临床研究支持这一观点。越来越多的国外学者开始提倡不使用预防性抗癫痫药。当然，若颅脑伤病人一旦发生癫痫，则应该正规使用抗癫痫药治疗。7.颅内压监测技术的改进颅内压监测对于判断重型颅脑伤病人病情变化、指导治疗、判断预后有重要价值。多年来临床医师采用脑室穿刺接压力监测装置，或硬膜外放置传感器方法监测颅内压。但存在操作损伤大、准确性不高、容易引起
10、颅内感染等缺点。所以，临床一直缺乏简单确切、无副作用的颅压监测技术。直至八十年代末期国外研制出光纤颅压监测技术。该方法操作简单、创伤性小、准确、无任何副作用。基本上满足临床颅内压监护要求，已在国外推广普及使用。国内亦已引进该技术用于临床。8.迟发性外伤性颅内血肿的概念由于 CT 扫描技术的问世，人们提出了迟发性外伤性颅内血肿这一概念。即颅脑伤后首次 CT 扫描未检出颅内血肿，而再次 CT 扫描证实的颅内血肿称迟发性外伤性颅内血肿。迟发性外伤性颅内血肿的临床意义在于引起临床医师高度重视，伤后早期首次 CT 扫描未发现颅内血肿不等于不会再发生颅内血肿。要根据病人的病情变化定期作 CT 随访，若病情
11、恶化应立即行 CT 扫描，以尽早诊断和处理迟发性外伤性颅内血肿。表明延误诊治所造成的病人死亡或残疾。9.亚低温脑保护的临床疗效八十年代以来，大量动物实验研究证明 3335亚低温能显著降低颅脑伤动物死亡率，减轻脑水肿、保护血脑屏障。国内外已将该技术用于临床治疗重型颅脑伤病人，也已取得肯定疗效。在欧洲、美国、日本等国家已推广使用。但由于亚低温治疗需要使用肌松剂和呼吸机持续使用，目前国内中小医院尚难以开展此项技术。 颅脑外伤临床研究若干进展王诚 马廉亭颅脑外伤病情变化，并发症多，病死率高。近年来，随着相关学科的发展和认识水平的提高，医学界对颅脑外伤病人的治疗和监护方面的研究也在逐步深入，现就其临床研
12、究进展综述如下。一、颅脑外伤后继发性脑损害大量实验和临床研究证实，外伤造成的脑损害并不仅仅是在伤后瞬间完成的，伤后几小时到几天内逐渐发展演化形成的继发性脑缺血，才是外伤后脑损害的主要病理过程。这种外伤后脑继发性缺血性损害分为两类：一是脑局部微循环障碍性缺血；二是系统供血不足性全脑缺血。前者主要局限于挫伤灶及其邻近区域，其血流动力学特征为血流阻力增加，血流量下降，多发生于伤后 24h 内，此时应注意维持收缩压在 90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以上，并保证充分供氧；后者最常见的原因是颅内压增高和低血容量性休克，一般发生于伤后 13d，此时脑灌注压(CPP)显著降低，脑水肿加重。临
13、床上 CPP 可视为平均动脉压(mSAP)与颅内压(ICP)之差，其正常值为 70100mmHg，脑血流(CBF)是 CPP 与脑血管阻力(CVR)之比，其正常值为 50ml/100g 脑组织*min。当 CPP 在40160mmHg 间波动时，脑阻力血管将通过反射性舒缩来调节 CVR，以维持 CBF 的相对恒定。一般认为 CBF 在 20ml/100g 脑组织*min 以下即为脑缺血。重型颅脑损伤时，脑血管自动调节机制和血脑屏障(BB均遭到不同程度破坏，此时 CBF 直接受到 CPP 的影响，CPP 下降则CBF 也不足。但 CPP 过高，又可能因增高毛细血管内静水压而加重血管源性脑水肿，这
14、种矛盾给治疗带来了一定困难。Rosner 等采用扩容、升压和脑室引流等综合措施维持 CPP 在70mmHg 以上来治疗 158 例重型颅脑损伤，其中 GCS 为 3 分的患者病死率为 52%，GCS 为 7分的患者病死率为 12%，总病死率为 29%。存活的患者中 80%生存质量满意，仅 2%呈植物生存，明显优于以往报告的结果。长时间缺血缺氧，势必导致氧自由基剧增和超氧化物歧化酶作用减弱，并由此引发一系列病理性脂质过氧化反应，这是导致创伤性脑水肿发生发展的另一重要因素。自由基清除剂如大剂量维生素 C 能有效清除自由基，逆转细胞膜脂质过氧化反应，减轻脑水肿。二、颅内压(ICP)监护颅内压增高的直
15、接危害是脑灌注压减低，脑疝形成，继而造成脑干及全脑缺血，最后患者因脑功能衰竭死亡。Marmarou1991 年报道大宗重型颅脑外伤病例 ICP 监测结果，主张 ICP 超过 20mmHg 时，应积极降低颅内压，否则病人预后极差。持续 ICP 监护对于救治颅脑外伤具有十分重要的作用。Ghajar 对 34 例 GCS7 分的重型颅脑损伤患者给予持续 24h 以上的 ICP 监护和脑室引流，病死率为 12%。另外 15 例类似患者未给予 ICP 监护和脑室引流，病死率为 53%。概括起来，ICP 监护的优点包括：有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并协助早期判断颅内有无继发性出血；利于为决策其他
16、综合治疗提供客观依据；可作为判断病情预后的重要指标之一；植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压；是脑灌注压监测的基础。三、甘露醇和糖皮质激素的应用甘露醇对颅高压有肯定的治疗作用，其降颅压机制，除高渗性脱水外，还与一过性扩充血容量、降低血液粘滞度、增加脑血流量等有关。使用甘露醇时应维持有效循环血量正常，否则易引起血压骤然剧降。另外还须保持血浆渗透压在 320mOsm 以下，并注意补钾和保护肾功能，避免过量应用致水电解质紊乱和高渗高血糖非酮性昏迷。糖皮质激素曾广泛应用于颅脑外伤的治疗，据称它可以增强患者对创伤的适应能力，恢复BBB 的结构和功能，减少血管通透性，并在保护神经细胞和恢复脑功能等方面有良好的作用。部分学者认为糖皮质激素可以使重型颅脑损伤的病死率下降，且大剂量冲击疗法效果更优。但晚近研究表明即使大剂量常规应用糖皮质激素，也不能改善病人的预后。而且大剂量应用糖皮质激素可以使消化道出血和高血糖的发生率明显增加。有鉴于此，美国神经外科学会已建议在脑外伤的治疗中不再使用糖皮质激素。四、亚低温治疗近十余年来，大量
