超声医学在各个病重中的康复应用

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1、谈谈超声医学在各个病重中的康复应用谈谈超声医学在各个病重中的康复应用超声医学是超声学与医学结合、或超声技术应用于医学各部门而形成的学 科。主要包括超声在基础医学、临床医学、卫生学及其他医学领域中的研究与 应用。该学科正随着超声检测与超声处理的发展在不断发展。超声已在医学的各个领域提现了它的价值，在康复中是如何治疗呢，对此我们 做了以下论述。关键词：超声诊断,超声治疗1.超声诊断在康复医学的应用1.1 超声对骨骼肌肌肉系统的诊断 超声对骨骼肌肌肉系统疾病是一种有效的诊断工具，目前临床对骨骼肌肌肉超 声的需求日益增加。由于高频探头高分辨率超声的出现，超声可以更清晰地显 示肌肉、韧带、骨骼和关节囊及

2、外周神经等结构。其灵活性、实时性、可重复 性、非创伤性、低价格性以及无放射性，使超声成为诊断骨骼肌肌肉疾病的重 要工具。1.1.1 超声对骨筋膜肌肉疼痛综合征的诊断 慢性疼痛是重要的公共卫生疾病，其中 95%为骨筋膜肌肉疼痛综合征 (MYOFASCIALPAINSYNDROME，MPS)，MPS 是一种常见的非关节骨骼肌肌 肉疾病，常见于颈部和腰部，并以骨骼肌肌肉扳机点为特征。MTRPS 是位于骨 骼肌纤维中可触及的紧张性索条上高度局限和易激惹的点。MTRPS 可呈激惹或 潜伏状态。激惹 MTRPS(ACTIVEMTRP)即 A-MTRPS，非触诊时即可存在持续 性疼痛，其持续疼痛部位可位于或

3、远离 MTRPS。目前 MTRPS 的病理生理机制 仍不清楚。MTRPS 的诊断依靠体格检查及临床症状，然而 MTRPS 依据体格检 查诊断的可靠性一直备受争议，因此临床急需一种客观且能有效评价骨骼肌肌 肉系统及其 MTRPS 的工具。超声对于诊断及治疗 MTRPS 是一种非常有用的工 具。超声成像技术可从正常肌筋膜组织中区分出 MTRPS，并使 MTRPS 及其周 围组织可视化。在超声影像中，斜方肌中的 MTRPS 表现为椭圆形局灶性低回 声区，且与可触及结节的位置相一致，同时常与邻近多个结节并存。在 3D 成 像中，纵向、横向、冠状面成像中可清晰显示分散的扳机点。超声下，扳机点 结节表现为

4、回声质地不均匀，而正常组织回声质地均匀。在彩色多普勒方差成 像中，MTRPS 表现为振动振幅局灶性降低，如图 2D 中箭头所示，这与二维灰 阶成像中所显示的低回声区相一致。1.1.2 超声对肩痛的诊断(1)肩袖损伤的超声诊断 肩袖是维持肩关节稳定的重要结构，由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌及 其肌腱组成，从前后上 3 个方向像套袖一样包绕肩关节，对肩关节的稳定起着重要的作用。肩袖撕裂为肩部疼痛和肩关节功能障碍的主要原因，常隐匿发生， 随着年龄增大，肩袖会越来越容易在负荷并不大的情况下受到损伤，因此明确 诊断和动态观察肩袖撕裂有重要的临床意义。与金标准关节镜相比，超声在诊 断全层或部分肩袖损伤

5、上与 MRI 具有相同的准确性。据报道，超声在诊断全层 肩袖损伤上具有 57%100%的灵敏性及 41%100%的特异性;在诊断部分肩袖损 伤上具有 41%94%的灵敏性及 85%94%的特异性。肩袖撕裂分为完全性和部 分性撕裂。对于完全性和部分性的肩袖撕裂，超声可以代替 MRI 明确撕裂部位， 评估撕裂大小，识别肌肉中的液性渗出和脂肪浸润。完全性肩袖撕裂最主要的 特征是关节面与关节滑囊之间的肌腱撕裂区。该区含有液性暗区，呈现无回声 或低回声区，与周围组织呈明显不连续，当组织碎片、滑膜、瘢痕及三角肌疝 入时会相对较难辨认。肩袖的部分撕裂常发现于关节肌腱的表面或者滑囊面， 超声成像中撕裂的大小在

6、长、短轴视图上显示为小的局部低回声区，仅累及肌 腱的一部分。(2)钙化性肌腱炎的超声诊断 肩袖和肱二头肌长头腱的钙化性肌腱炎是肩部疼痛和功能障碍的另一个常见原 因。钙化性肌腱炎是一种自限性疾病，常出现于 3060 岁，据报道约 9%的病 人钙化 3 年后吸收，27%的病人钙化 10 年后吸收，而 50 的病人钙化可引起慢 性疼痛及肩关节功能障碍，这些症状可持续几月或几年。钙化性肌腱炎是肩袖 肌腱内的钙沉积，最常见于冈上肌，可为双侧，其病理生理机制不明。1.1.3 超声对腕管综合征(CTS)的诊断 腕管综合征(CARPALTUNNELSYNDROME，CTS)是一种由于正中神经在腕管 内受到嵌压

7、而造成大鱼际肌萎缩、肌力异常和手部正中神经支配区疼痛、麻木 等感觉异常的综合征，是最常见的嵌压性神经病。CTS 主要依靠临床症状和临 床测试进行诊断，尽管电生理检查被认为是其诊断的金标准，它仍有 10%20% 的假阴性，另外电生理检查不能提供正中神经及其周围组织的解剖结构改变， 不能为进一步明确病因和手术提供更多的信息。最新 META 分析显示，超声在 诊断 CTS 的灵敏性及特异性上与电生理检查相当13。期刊撰写发表，投稿代 办，名字是亮点：1156714664。BUCHBERGER 等首先运用超声对 CTS 患者的 解剖变化进行定量测定，并描述了 3 个主要特征：豌豆骨和钩骨钩水平正中 神

8、经横切面积及膨胀率(SWELLINGRATIO，SR)增大，豌豆骨水平更甚(图 5); 钩骨钩水平正中神经扁平率(FLATTENINGRATIO，FR)明显增大;腕横韧带 掌侧移位明显增加。BUCHBERGER 等报道正中神经在豌豆骨水平(即近端腕管)最 易显示，左右径和横切面积最大，而在钩骨沟水平(即远端腕管)横径最小，故 豌豆骨水平的正中神经横切面积的诊断意义最大。IM.AJEENA 等最新研究显示， 超声不仅是诊断 CTS，而且是评估 CTS 严重性的有效手段。目前已有研究推荐 将超声作为专家诊断 CTS 的首选工具。1.2 超声对深静脉血栓(DVT)的诊断 深静脉血栓(DEEPVEIN

9、THROMBOSIS，DVT)是指血液在深静脉内异常凝结， 属静脉回流障碍性疾病，为周围血管常见疾病。DVT 常发生于下肢与盆腔，约 占 90%，尤以下肢多见。典型的 DVT 发生于制动、外伤或手术后，尤其是脊 髓损伤(SPINALCORDINJURY，SCI)病人在住院期间具有较高的血栓发生率。DVT 若不及时治疗，将会影响患者的肢体功能和生活质量，严重的可能进一步 发展成为肺栓塞，因此早期明确诊断病情并及时治疗对预后具有重要意义。深 静脉造影检查是诊断 DVT 的金标准，但由于它的有创性、潜在并发症、技术要 求及价格的限制，使得其不适合诊断非症状性 DVT。随着超声诊断仪性能的提 高及诊断

10、水平的提高，超声已成为诊断 DVT 的重要工具。2.超声介入治疗在康复医学的应用 超声介入技术是在超声设备的探测和引导下，完成各种穿刺活检、关节造影以 及抽吸、注药治疗等操作。由于高频探头高分辨率超声的出现，其灵活性、有 效性及低成本性等优点，使得超声在介入治疗过程中可以发现许多骨骼肌肌肉 系统病变。同时超声可进行实时监测，这使得注射治疗更为安全和准确。超声 介入治疗的应用有多方面，其中包括超声引导下关节及软组织药物注射、超声 引导下治疗脊椎小关节综合征、超声引导下钙化性肌腱炎的穿刺抽吸以及超声 引导下肉毒素注射治疗肌痉挛等。(1)超声引导下关节及软组织药物注射 关节内注射类固醇可以有效解决由

11、退行性病变、外伤及炎症性关节炎引起的疼 痛，超声引导可以确保药物准确注入关节内。对于关节外骨骼肌肌肉病变，如 肌腱炎、滑囊炎及筋膜炎，可在超声引导下将类固醇注入病变组织周围，以避 免药物注入肌腱或腱膜内引起疼痛或造成其内部结构破坏。有研究显示，由炎 症或退行性病变引起的关节软组织病变，经超声引导定位注射后疼痛短时间即 可消失;关节内类固醇注射几天后关节渗出减少，临床症状改善。(2)超声引导下治疗脊椎小关节综合征 小关节是脊椎后侧成对的滑膜囊关节，由上一脊椎的下关节突和下一脊椎的上 关节突所构成。脊神经后内侧支支配脊椎小关节、棘上韧带和棘间韧带。除 C2 及 C3 由第 3 枕神经(第 3 颈神

12、经内侧支)支配，此水平以下的颈椎及腰椎小关节 都受上一水平的内侧支(由后支所分出)和同一水平的内侧支双重支配。小关节 被公认为是持续性脊椎疼痛的痛苦之源。临床上常采用小关节内注射，进行内 侧支神经阻滞(MEDIALBRANCHBLOCKS，MBB)和内侧支神经松解术来诊断 和治疗小关节源性的慢性疼痛。透视引导和计算机断层摄影术引导是小关节综 合征介入治疗的常规辅助手段。B 超引导技术具有其独特的优势，不仅能够辨 认肌肉、韧带、血管、关节和骨性结构，还能观察到细小的神经。与荧光透视 和 CT 相比，B 超可得到“实时”图像，且对操作者及患者均无电离辐射危害， 因此其应用范围更加广泛，尤其对妊娠妇

13、女等对 X 线有禁忌的患者来说。B 超 是一种连续影像，故可实时观察液体的扩散过程，由于能够清晰地观察血管， 还能减少局麻药在血管内扩散或穿刺损伤血管等并发症的发生。在医疗费用上， B 超相对透视和 CT 也较便宜，性价比较高。超声介入治疗过程如图 8 所示。(3)超声引导下钙化性肌腱炎的穿刺抽吸 钙化性肌腱炎的保守治疗包括非甾体类抗炎药、激素定位注射及康复治疗，但 这些治疗效果有限。移走钙化是解决肩关节疼痛及功能障碍的有效方法，一种 简单且便宜移走钙化的方法为经皮穿刺抽吸。研究表明，超声引导下对钙化性 肌腱炎的穿刺抽吸(图 9)具有较高的临床疗效，可明显减轻患者的疼痛。即使没有明显的钙化物质

14、被抽出，患者的疼痛症状也可明显减轻。可能与抽吸后肌腱 内的压力减轻及穿刺导致局部出血而促进残余钙化灶的吸收有关。超声引导下 肌腱钙化灶的穿刺抽吸后复查，可见第一个月后钙化密度及大小明显减小甚至 消失，这种变化在第一周更明显，之后吸收逐渐减慢，治疗一年后钙化可完全 消失或减到最小。(4)超声引导下肉毒素注射治疗肌痉挛 痉挛状态由 JAMESW.LANCE 定义为“以速度依赖的牵张反射(肌肉紧张度)增 加及过强腱反射为特征的运动失调，作为上运动神经元综合征的一个组成部分， 它由牵张反射的超兴奋性引起”。引起痉挛状态的原因有多种，常见的有脑卒 中、脑外伤、脊髓损伤、脑瘫、多发性硬化及中枢神经系统退化

15、性疾病等。按 躯体受累范围痉挛可分为局灶性痉挛、区域性痉挛及广泛性痉挛。痉挛可导致 患者产生疼痛、肌肉挛缩、活动受限及生活质量下降。治疗痉挛的方法有多种， 其中肉毒素作为一种解痉剂，被认为是一种更广泛的康复治疗方案。肉毒素可 分为 A、B、C、D、E、F、G7 个型，A 型是毒力最强和临床应用最常见的型 别。A 型肉毒素通过抑制神经肌肉接头处突触前膜的乙酰胆碱释放来抑制肌肉 收缩。肉毒素的这种化学去神经作用是暂时的，终板的独立发芽即旁生新芽而 形成新的神经连接，新的神经肌肉传导的建立，新的运动终板的形成一般要经 历 1224 周，恰好与临床疗效持续时间相吻合，需要肉毒素的重复治疗才能达 到长期

16、缓解肌肉痉挛的目的。准确定位及安全注射是 A 型肉毒素有效治疗局灶 性肌痉挛的关键。超声作为引导肌肉定位注射的新技术日益受到关注。 BERWECK 等的研究结果表明与电刺激及肌电图定位技术相比，超声引导注射 BTX-A 不仅能够提高注射的准确性，还可缩短寻找靶肌的时间，减轻患者痛苦。 配以高频探头的超声可以清晰显示靶肌及周围的神经血管，在实时超声影像引 导下，不仅可将针头准确刺入靶肌特别是深层靶肌，还可根据解剖结构调整进 针方向，既准确注射又避免对相邻血管与神经的损伤。APICELLI 等最新研究 显示，与徒手定位及电刺激定位比较，超声更能准确评估肌肉厚度及注射的位 置，与此同时患者临床症状得到更好改善。3.超声在康复医学的其他作用 在康复医学中，超声除了具有诊断及介入治疗作用外，还具有实时成像的反馈 作用。实时超声成像可使康复医师实时观测深层肌肉(如腹横机及多梨肌)的收 缩，发现细微的损伤结构。在超声实时成像下，患者可在康复医师指导下进行 肌肉精细等容收缩，实现深层肌肉的激活反馈，同时为康复治疗措施的有效性 提供直观的依据。