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1、 南田中心卫生院 (单位) 2012 年度辐射安全与防护状况评估报告项目名称： （报告编写单位名称并盖章）二 一二 年 月目 录一、项目概况1二、放射性同位素与射线装置台帐三、辐射环境管理相关法律法规执行情况四、辐射安全管理制度及措施的建立和落实情况五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况六、辐射工作人员管理情况七、事故和应急情况八、 其他九、年度评估结论附件一：检测报告附件二：台帐记录附件三：年度内修订的制度1一、项目概况单位名称地址邮编法人代表姓名联系人联系电话项目名称项目地点项目用途环评批复文号环评批复时间环评批复部门验收批复文号验收批复时间验收批复部门辐射安全许可证编号辐射安全许可
2、证颁发时间辐射安全许可证颁发部门项目历史情况简介：（填写说明：简单介绍立项或可行性研究完成时间，开工建设时间，建成投运时间，改扩建历史；可添页）2表一：放射性同位素与射线装置统计表序号应用类型应用数量应用用途目前状况3二、放射性同位素与射线装置台帐表二：密封放射源统计表序号核素名称出厂日期出厂活度放射源类别放射源编码工作场所表三：非密封放射源统计表序号核素名称出厂活度类别批号用途年用量（Bq）4表四：射线装置统计表序号设备名称数量（台）型号主要技术指标工作场所备注1医用诊断X 射线机1XG501-5125KV500MA放射科56三、辐射环境管理相关法律法规执行情况（填写说明：填写国家法律、法规
3、、规范、标准如环境影响评价制度、环境保护“三同时”制度、竣工验收制度、许可和备案制度、辐射防护标准等落实情况；可添页）本年度，本单位的辐射扩建项目的环评和验收审批申请、辐射安全许可证重新申领和变更申请、放射源与射线装置转让申请和备案、放射源异地使用备案等情况如下：7四、辐射安全内部管理制度及措施的建立和落实情况（填写说明：填写 1、辐射安全和防护管理组织机构方面，明确本单位是否按放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第 449 号）和放射性同位素与射线装置安全许可管理办法（环境保护部令第 3 号）要求，成立了专门的安全和防护管理机构，是否明确了专职或兼职安全和防护管理人员，是否有变更。
4、2、相关制度情况。单位规章制度建立、完善、修改情况，包括操作规程、岗位职责、安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训制度、台帐管理制度、个人剂量和健康监护管理制度、工作场所和贮存库辐射安全管理制度、事故报告及调查处理制度、监测计划等的建立、完善、修改、落实情况；可添页）9本单位辐射安全管理现有相关制度包括： 。 本年度,本单位根据实际情况的变化，对 进行了相应修订，修订后的相关制度见附件 。本年度,本单位的相关台帐记录总体情况(很好、较好、一般、还需要较大提高)，各类详细台帐记录样本复印件见附件 。其他相关情况如下：10五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况（填写说明：针对本单位核技术应
5、用的实际情况，详细说明各放射性同位素包装容器、工作场所、贮存场所、运输工具、射线装置的生产调试和使用场所以及放射性废气、废液、固体废物处理设施安全运行及维护情况。重点说明有关防护安全联锁、报警装置、监控设备、工作信号、防止误操作装置和意外照射等安全措施运行与维护情况；可添页）目前，本单位辐射安全和防护设施、设备的数量、种类以及运行维护等情况如下：11六、辐射工作相关人员管理情况（填写说明：详细介绍本单位的辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况。如果出现人员问题，介绍处理情况。可添页）到目前为止，本单位辐射工作相关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况见下表：姓名工作岗位培训时间培训类别有效剂量体检情况12七、事故和应急情况（填写说明：说明本单位年度辐射事故发生、报告及处理情况；事故应急响应机构情况；年度应急人员的演习情况；事故应急处理能力；可添页）13八、其他（填写说明：介绍需要说明的其他内容；可添页）14九、年度评估结论（填写说明：对单位的整体情况给出年度评估结论，总结优点和不足，并提出下一步改进措施；可添页）15附件一：检测报告16附件二：台帐记录2附件三：年度内修订的制度
