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1、-10- 附件 3： “三好一满意”活动问卷调查表 一、 您的身份是：1、门诊患者（ ） 2、住院患者（ ） 二、您的职业是： 三、您就医的科室是 就医的时间是 年 月 五、您对该院医德医风的总体评价是：1、满意（ ）2、基本满意（ ）3、不满意（ ） 六、您认为该院的服务态度比过去是：1、提高（ ）2、与过去一样（ ）3、下降（ ） 七、您认为该院的服务质量比过去是：1、提高（ ）2、与过去一样（ ）3、下降（ ） 八、您对该院看病方便程度：1、 （ ） 2、基本满意（ ） 3、不满意（ ） 九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意： 1、满意（ ） 2、基本满意（ ） 3、
2、不满意（ ） 十、您对医生在检查或治疗前充分说明并解答您的疑问是否满意： 1、满意（ ） 2、基本满意（ ） 3、不满意（ ） 十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意： 1、满意（ ） 2、基本满意（ ） 3、不满意（ ） 十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况： 1、公开（ ） 2、不全面或不明显（ ）3、未公开（ ） 十三、您在该院就医中，对自己所支付的医药费用是否清楚： 1、清楚（ ） 2、基本清楚（ ） 3、不清楚（ ） 十四、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品：1、没有（ ）2、主动送过，接收（ ）3、主动送过，没有收（ ）4、暗示索要后送过（ ）5、暗示索要后没有送（ ） 十五、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意： 1、满意（ ） 2、基本满意（ ） 3、不满意（ ） 十六、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选） ：1、不合理收费（ ）2、过度检查（ ）3、过度用药（ ）4、过度治疗（ ）5、其他(请自填) 十七、您有什么意见和建议： （可另附纸）
