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1、 急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治 技术方案介绍 霍勇 MD PhD 北京大学第一医院 2015年3月31日 我国急性心肌梗死救治现状我国急性心肌梗死救治现状 1 1 技术方案介绍技术方案介绍 2 整体目标整体目标 3 目录 /内容 Mortality (1/100,000) 我国每年新发心梗约70万人，死亡率逐年增加 死死 亡亡 率率 （年）（年） 1960s 之前 保守治疗 院内死亡率 30 1960s CCU监护 院内死亡率 15 1980s 溶栓治疗 院内死亡率 120分钟，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院； （3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行
2、急诊PCI的医院，无需考虑时间延误； （4）溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误。 五、急诊PCI流程 （二）急诊（二）急诊PCI PCI 类型及适应症类型及适应症 3.3. 溶栓后溶栓后PCIPCI： STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI，根据溶栓是否成 功，决定溶栓后PCI的类型： （1）血管再通的间接判断标准： 符合下述任意2项（+除外）支持溶栓成功，包括： 开始溶栓后60-90分钟，抬高的ST段至少回落50%； cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内； 开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解； 始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心
3、律失常。 五、急诊PCI流程 3.3. 溶栓后溶栓后PCIPCI： （2）可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准： 心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全 性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI01级）。 （3）处理原则： 对溶栓失败者尽早实施补救性PCI；对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影 和必要时行PCI治疗。 （三）考核指标（三）考核指标 1. 急诊PCI占全部STEMI患者的比例，各类型急诊PCI比例； 2. 到达医院至球囊扩张时间（D2B）小于90分钟的患者比例； 3. 首次医疗接触时间至器械时间（FMC2D）小于120分钟的患者比例；
4、 4. 患者总缺血时间。 六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 症状发作症状发作 拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院 可行可行PCI医院医院 急诊科急诊科 救护车转运救护车转运 直达导管室直达导管室 导管室导管室 出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访 急诊急诊PCI 溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓 确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因 不可行不可行PCI医院医院 急诊科急诊科 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 转运至可行转运至可行PCI医院医院 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 急诊
5、急诊PCI延迟延迟 120min （一）目标（一）目标 在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行PCI医院的导管室，以 最大限度缩短患者总缺血时间。 （二）技术要点（二）技术要点 1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表； 2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征； 3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗； 六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 （二）技术要点（二）技术要点 4.溶栓适应症包括： 发病3小时的STEMI患者，在不能行PCI医院，优先考虑溶栓； 发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者，可考虑溶栓；
6、无急诊PCI条件，发病12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。 六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 （二）技术要点（二）技术要点 5.溶栓禁忌症包括： （1）绝对禁忌症： 既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史（不包括4.5小时5 内急性缺血性卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术。 六、静脉溶栓适应
7、症和禁忌症确认流程 （2）相对禁忌症： 高龄75岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg），需在控制了血压的基础上（收缩压160mmHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间10分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术；4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂 国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。 （三）考核指标：（三）考
8、核指标：正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。 七、静脉溶栓流程 症状发作症状发作 拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院 可行可行PCI医院医院 急诊科急诊科 救护车转运救护车转运 直达导管室直达导管室 导管室导管室 出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访 急诊急诊PCI 溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓 确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因 不可行不可行PCI医院医院 急诊科急诊科 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 转运至可行转运至可行PCI医院医院 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症
9、急诊急诊PCI延迟延迟 120min （一）目标（一）目标 规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。 （二）技术要点（二）技术要点 1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。 2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。 （1 1）首选特异性纤溶酶原激活剂首选特异性纤溶酶原激活剂。 阿替普酶（rt-PA）：全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用5
10、0mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。 七、静脉溶栓流程 （二）技术要点（二）技术要点 尿激酶原:一次用量50mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶 解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg溶于90 ml生理盐 水，30分钟内静脉滴注完毕。 （2）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原 激活剂，代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于 100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）： 150万U，60 分钟内静脉滴注。 七、静脉溶栓流程 （二）技术要点（二）技术要点 （4 4）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗）根
11、据溶栓药物选择不同的抗凝治疗： 溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法： 根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果 75岁，则用氯吡格雷75mg。 3.判断溶栓是否成功，参见“溶栓后PCI流程”。 4.监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是颅 内出血，积极对症处理；再灌注心律失常等其他对症处理。 5.溶栓后处理：参见“溶栓后PCI流程” 七、静脉溶栓流程 （三）考核指标（三）考核指标 可行PCI医院和不可行PCI医院，分别考核： 1. 溶栓治疗占全部S
12、TEMI患者的比例； 2. 溶栓药物种类及使用比例； 3. 到达医院至溶栓时间（D2N）小于30分钟的比例。 八、溶栓后PCI流程 症状发作症状发作 拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院 可行可行PCIPCI医院医院 急诊科急诊科 救护车转运救护车转运 直达导管室直达导管室 导管室导管室 出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访 急诊急诊PCIPCI 溶栓后溶栓后PCI PCI 静脉溶栓静脉溶栓 确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/ /转运患者的原因转运患者的原因 不可行不可行PCIPCI医院医院 急诊科急诊科 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁
13、忌症溶栓禁忌症 转运至可行转运至可行PCIPCI医院医院 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 急诊急诊PCIPCI延迟延迟 120min120min （一）目标（一）目标 1.对溶栓后的患者评估是否需要急诊PCI治疗； 2.进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。 （二）技术要点（二）技术要点 1. 就诊于不可行PCI医院的患者，溶栓后尽早转运到可行PCI医院： 60分钟内溶栓效果初步判断，尽早启动溶栓后转运；根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；利用STEMI微信公
14、众平台，Internet等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院； 八、溶栓后PCI流程 （二）技术要点（二）技术要点 (续上）联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊/胸痛中心或直接送至导管室/重症监护室；转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。 2. 就诊于可行PCI医院的患者，因PCI延误行溶栓治疗后，如导管室完成术前准备留院处理。如果导管室仍不能就位，转运至其他可行PCI医院，转运流程见上。 （三）考核指标（三）考核指标 1. 不可行PCI医院溶栓后将患者转运到可行PCI医院的比例；
15、2. 溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影后和立即PCI的比例； 3. 溶栓失败实施挽救性PCI的比例。 九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程 症状发作症状发作 拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院 可行可行PCIPCI医院医院 急诊科急诊科 救护车转运救护车转运 直达导管室直达导管室 导管室导管室 出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访 急诊急诊PCIPCI 溶栓后溶栓后PCI PCI 静脉溶栓静脉溶栓 确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/ /转运患者的原因转运患者的原因 不可行不可行PCIPCI医院医院 急诊科急诊科 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 转运至可行转运至可行PCIPCI医院医院 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 急诊急诊PCIPCI延迟延迟 120min120min （一）目标（一）目标 1. 将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院； 2. 建立院间转运的规范； 3. 进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。 （二）技术要点（二）技术要点 1. 确认首诊医院的诊断、治疗和转运至可行PCI医院的指征，尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运； 2. 根据交通情况、地理位置、PCI资质医院
