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1、常见心电图诊断依据 此由具有较高兴奋性及传导性的心肌纤维所组成。包括:窦房结、结间束、房室结、房室束、束支、及浦氏纤维。(一)(一)窦窦房房结结 位于右心房上腔静脉入口处,是血管、神经、肌肉结构,有起搏细胞及过渡细胞,此处起搏细胞冲动发放频率最高,是整个心肌活动的起步点。(二)(二)结间结间束束 窦结与房室结间有三条传导途径,称前、中、后结间束,前结间束又分出一房间束称:Bachamnn 束,以此联接左、右心房、窦房结与房室结。三条结间束中以前结间束最短,故在正常情况下,冲动易于先通过此束传导。(三)房室(三)房室结结 位于房间隔右侧壁的后下方。其上端与三条结间束相连,下端延续至房室束。房室结
2、为房室间正常传导的唯一通路。房室连接区包括冠状窦区、房室结、房室结与房室束的连接区。许多心律失常的发生与房室连接区的传导功能异常有密切关系。(四)房室束(四)房室束(希氏束) 在房室结下部传导纤维逐渐排列呈束状,向下延续成房室束。(五)左、右束支(五)左、右束支 房室束在室间隔上部分成左、右两支,左束支下行至室间隔上、中 13 交界处分成两组纤维,分别称为前上及后下分支。前上分支扇形分布于室间隔的前半部及左心室前侧壁。后下分支扇形分布于室间隔后半部及左心室膈壁。右束支较左束支细小,沿室间隔右侧面走行,分布至整个右心室。(六)浦氏(六)浦氏纤维纤维 左、右束支的分支在心内膜下分成无数呈网状的传导
3、纤维,即浦氏纤维。其末端与普通心肌纤维相连接。正常窦性心律和窦性心律失常正常窦性心律诊断要点就是,P 波代表心房除极的电位变化。(1)形态 正常 P 波在多数导联呈钝圆形,可有轻微切迹,但双峰间距0.11s,且切迹双峰间距0.04s,表示左心房肥大或心房内传导阻滞。(4)电压 肢体导联 P 波电压0.12 秒,也有人以互差0.16 秒作为诊断标准。(1)呼吸性窦性心律不齐 P 间期的改变与呼吸有关,吸气时 PP 间期逐渐缩短,呼气时 PP 间期逐渐延长,屏住呼吸时,PP 间期变为匀齐。(2)非时相性窦性心律不齐 P 间期的改变与呼吸无关,PP 间期逐渐缩短与 PP 间期逐渐延长也是交替出现,但
4、其变化的周期较长。(3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者,包含 QRS 波群的 PP 间期短于不包QRS 波群的 PP 间期,PP 间期的互差一般0.12秒;3.P的形态可能一致,也可能呈多形性,这取决于心房异位节律点是单源性抑或多源性;4.当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律,心率在50 次/分左右。 房性早搏诊断要点1.提早出现的 P波,形态与窦性 P 波不同,偶可呈逆行型;2.PR 间期一般正常,也可延长(房室干扰现象),偶可短于 0.12 秒;3.早期的 P波有时下传受阻,P波后无 QRS 波群,称为受阻型的房性早搏;4.早期的 P波后继的 QRS 波群时间、
5、形态正常,或呈室内差异性传导;5.代偿期多不完全性。 阵发性房性心动过速诊断要点1.房性早搏连续出现在三次以上,P 波形态与窦性 P波不同,偶可呈逆行型;2.P 波频率 160220 次/分,节律规整;儿童超过 180次/分,婴幼儿 超过 230 次/分;3.P 波与 R 波之比例可为 1:1,也可能为 2:1,3:!等,有时可呈文氏型传导阻滞;4.PR 间期0.12 秒时间.形态正常,或呈室内差异性传导;5.有突然发作与突然停止的历史;6.既可见于心脏病患者,也可见于健康人。7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。 多源性房性心动过速诊断要点1.P 波形态不一,与窦性 P 波明显不同;2.PP
6、 间期不整,PR 间期变不一致;3.P 波频率一般100 次/分;4.每一个 P 波之后都继有 QRS 波群,时间、形态正常;5.多见于冠心病与肺心病患者,罕见于健康人。 心房颤动诊断要点1.各导联 P 波消失,而代之以 f 波;2.f 波大小不一,形态不同、间隔不整,f 波的频率450600 次/分;3.RR 间期绝对不整;4.心室率一般增快,但通常0.12 秒或 RP0.20 秒2.QRS 波群时间、形态正常;3.心室率一般在 50 次/分左右。有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律,也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞。 冠状结性心律诊断要点1.P 波直立型,在、V导联直立,在V
7、R 导联倒置,PR 间期0.12秒,小儿0.10 秒,T 波与 QRS 波群的方向相反;2.早搏之前无与其相关的 P 波;3.逆行性 P波可能位于 QRS 波群之后,RP0.20 秒;4.早搏的 QRS 波群形态在同一导联相同,且配对时间相等,为单源性室性早搏;如早搏的 QRS 波群形态为固定的 23 种类型,且配对时间不等,则属于多源性室性早搏,多见于器质性心脏病患者。5.代偿期呈完全性。 室性逸搏与室性逸搏心律诊断要点1.长的 RR 间期之后出现宽大的 QRS 波群;2.逸搏的 QRS 波群之前无与其相关的 P 波,如有窦性 P 波出现,PR 间期0.20秒;4.逸搏的周期0.15 秒,多
8、个出现的逸搏周期相等;5.可能出现室性融合波;6.如逸搏连续出现形成室性逸搏心律,心室率 3040次/分。 非阵发性室性心动过速诊断要点1.QRS 波群宽大畸形,心室率 60100 次/分;2.逆行性 P 波可位于 QRS 波群之后,RP 间期0.20 秒;3.心房可能仍在窦房结控制之下,窦性 P 波与室性心律形成干扰性房室脱节;也可形成心室夺获或心室融合波。 阵发性室性心动过速诊断要点1.室性早搏连续出现在三次以上;2.QRS 波群呈宽大畸形,心室率 140180 次/分,很少超过 180 次/分;但小儿可在 200 次/以上。3.RR 间期规整,或稍不匀齐 RR 间期互差偶有超过0.03
9、秒者;4.逆行性 P 波偶可见到,位于 QRS 波群呈 1:1 传导或 2:1 传导,RP 间期0.20 秒;5.窦性 P 波有时可能见到,时隐时现,窦性 P 波与QRS 波群无关,有时,可见到心室夺获与心室融合波。室性并行心律诊断要点1.QRS 波群呈宽大畸形,多提早出现,其配对时间明显不等;2.异位之间间距相等,或者成倍数关系;3.可形成室性融合波。 心室扑动诊断要点各导无 P 波,QRST 波群无法分辨,代之以正弦型的大扑动波;频率 200250 次/分;心室颤动诊断要点QRST 波群消失,而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波,速率在 250500 次/分。 五.房室传导阻滞第一
10、度房室传导阻滞诊断要点1.PR 间期持续超过 0.21 秒;小儿按年龄和心率,PR间期超过正常最高值;2.PR 间期虽未超过正常范围,但心率未变或较快时,PR 间期较原先延长 0.04 秒。 第二度房室传导阻滞诊断要点型第二度房室传导阻滞1.PR 间期逐渐延长,直至发生心室漏搏;2.RR 间期逐渐缩短;3.长的 PP 间期短于两个短 PP 间期之和;4.QRS 波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常);5.房室传导比例一般2:1,比如 3:2,4:3 等。 型第二度房室传导阻滞1.在心室漏搏之前,PR 间期恒定;2.RR 间期无明显变化;3.长的 PP 间期为短 PP 间期的整数倍;4.
11、房室传导比例一般为 2:1,3:1 等。 完全性房室传导阻滞诊断要点1.P 波与 QRS 波群无固定的时间关系,P 波频率快于QRS 频率,PP 间隔与 RR 间隔各有其固定规律,PR间期无固定关系;2.心房多在窦房结控制之下,故常可见到窦性 P 波,也可能为心房纤颤或心房扑动等;3.QRS 波群时间、形态与频率,取决于心室节律点的位置-如心室节律点位于希氏束分叉以上,QRS 波群时间、形态正常,心室率 3550 次/分;当心室节律点位于希氏束之下,QRS 波群呈宽大畸形,心室率 35次/分以下。 六.束支传导阻滞右束支传导阻滞诊断要点1.QRS 时间延长,成人大于或等于 0.12 秒,年长小
12、儿大于 0.10 秒,婴儿等于或大于 0.09 秒;2.V1 呈 RSR 型或 R 波宽钝、错折,V5 的 S 波宽钝、错折而不深。导联及 aVR 导联 S 宽钝、错折;3.ST-T 的方向与 QRS 波的主波方向相反;4.右室壁激动时间延长,成人大于 0.06 秒,小儿大于0.05 秒;5.常见电轴右偏;6.不完全性右束支传导阻滞:有以上 QRS 波群的特点,但 QRS 波群时间成人在 0.080.12 秒,小儿在0.080.10 秒。左束支传导阻滞诊断要点1.QRS 时间延长,成人大于或等于 0.12 秒,年长小儿大于 0.10 秒,婴儿等于或大于 0.09 秒。2.V1 呈 R 型,R
13、波宽钝、错折,一般无 Q 波及 S 波,V1 导呈 QS 型或 RS 型,R 波极小,S 波宽钝、错折。3.STT 的方向与 QRS 波的主波方向相反;4.左室壁激动时间延长,成人大于 0.06 秒,小儿大于0.04 秒;5.不完全性右束支传导阻滞:内有以上 QRS 波群的特点,但 QRS 波群时间成人在 0.080.12 秒,小儿在0.080.10 秒。 左前分支阻滞诊断要点1.QRS 波群显著左偏:3090;2.、aVL 导联呈 QR 型,Q 波小于 0.02 秒,、VF 导联呈 RS 型。3.aVR 导联多呈 QR 型;4.V5、V6 导联可为 QR 或 QRS,也可无 Q 波;5.QR
14、S 波群时间正常或轻度延长,延长的程度不超过0.02 秒。 左后分支阻滞诊断要点1.QRS 波群右偏,在 120以上;2.、aVL 呈 rS 型,、aVF 导联呈 qR 型;3.QRS 波群时间正常或轻度延长;4.诊断还需排除其它电轴右偏的情况,如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等。束支传导阻滞合并分支阻滞诊断要点(一)心前导联有束支阻滞的图形的特征;(二)肢体导联上出现分支阻滞图形的特征。三束支传导阻滞诊断要点1.完全性束支阻滞的特征;2.电轴左偏或右偏;3.房室传导阻滞。七.预激综合征Kent 束(W-P-W)诊断要点1P-R 间期短,0.12 秒;小儿 2 岁内0.08 秒;210岁0.10
15、秒;年长儿0.12 秒;2QRS 波群增宽,0.12 秒;小儿 2 岁内0.08 秒;210 岁0.10 秒;年长儿0.12 秒;3QRS 波群起始部有挫折、模糊,称为预激波;4常伴有继发性 ST-T 改变;5P-J 间期正常。此外,旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性,称为潜在型预激综合征。有的旁道只有逆传能力,无前传能力称为隐匿性预激综合征。Jame 束诊断要点(1)P-R 间期短,0.12 秒;小儿 2 岁内0.08 秒;210岁0.10 秒;年长儿0.12 秒;(2)QRS 波群正常,无预激波及 ST-T 改变。 Mahaim 束诊断要点(1)P-R 间期正常,且多变;(2)QRS
16、 波群增宽,呈左束支阻滞图形,时限0.12 秒。小儿 2 岁内0.08 秒;210 岁0.10 秒;年长儿0.12秒;(3)QRS 波群起始部可有挫折、模糊,有预激波,但常有变异,且挫折常不明显;(4)常伴有继发性 ST-T 改变;(5)P-J 间期延长。V1 导联 R 波细小。 七.心脏扩大左房扩大诊断要点1.、aVR、aVL 导联 P 波增宽,超过 0.11 秒;2.P 波多呈双峰型,第二峰常较第一峰大,峰间距大于 0.04 秒;3.V1 导联中 P 波电压增高,超过 2 毫米,呈双向波,终末负向部分明显增宽,V1 导联中 P 波终末电势(PTF-V1)增大。 右房扩大诊断要点1.、aVF 导联中 P 波异常高尖,电压超过 2.5 毫米;2.、aVL 导联中 P 波低平或倒置;3.V1、V2 导联中 P 波形态不定,多高尖耸立,少数呈现低平或倒置;4.P 波时间仍在正常范围内。 左室肥厚的诊断要点