仁济医院捐款表格

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1、網上捐款 www.yanchai.org.hk 全年捐款專線 187 2828 傳真 2412 0245 電郵 boardyanchai.org.hk 地址 荃灣仁濟街 7 至 11 號仁濟醫院 C 座 10 樓 捐款者資料捐款者資料捐款者資料捐款者資料 姓名 *先生 /女士 /小姐 聯絡電話 捐款收據姓名 *先生 /女士 /小姐 地址 ? 為節省行政開支，讓善款運用得宜，本人不需要捐款收據。 電郵 捐款方法捐款方法捐款方法捐款方法 ? 信用信用信用信用卡卡卡卡每月捐款每月捐款每月捐款每月捐款 (可傳真至 2412 0245) ? Visa ? Master ? 仁濟銀聯雙幣信用咭 簽發銀行

2、持卡人姓名 *先生 /女士 /小姐 信用卡號碼 有效日期 / (月 / 年) 持卡人簽名 日期 1. 簽名必須與 閤下(等)之戶口簽名相同。表格上如有任何更改，請在旁簽署。 2. 本人授權仁濟醫院每月由本人之信用卡戶口扣除上述之款項。本人同意此授權 書於本人信用卡之有效期過後及獲續發新卡後繼續生效，直至另行通知。 3. 信用卡公司將扣除善款 1.90%-2%作行政費。 ? 銀行戶口每月自動轉賬授權書銀行戶口每月自動轉賬授權書銀行戶口每月自動轉賬授權書銀行戶口每月自動轉賬授權書 (請寄回正本正本正本正本，表格上如有任何更改，請在旁簽署。) 收款之一方(受惠機構) 仁濟醫院仁濟醫院仁濟醫院仁濟醫院

3、統籌賬統籌賬統籌賬統籌賬 銀行編號 分行編號 收款賬戶之號碼 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5 5 5 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 本人(等)之銀行及分行之名稱 銀行編號 分行編號 本人(等)之賬戶之號碼 本人(等)在結單 / 存摺上所紀錄之英文名稱 開戶時之身份證號碼 每月付款之限額 本人(等)之簽名(銀行戶口簽名) 日期 仁濟醫院支賬參考 供銀行專用供銀行專用供銀行專用供銀行專用 1. 本人(等)現授權本人(等)之上述銀行

4、，根據受惠機構不時給予本人(等)銀行之指 示，自本人(等)之賬戶內轉賬予上列之受惠機構。但每次轉賬金額不得超過以 上指定之限額。 2. 本人(等)同意本人(等)之銀行毋須證實該等轉賬通知是否已交予本人(等)。 3. 如因該等轉賬而令本人(等)之賬戶出現透支(或令現時之透支增加)，本人(等) 會共同及各別承擔全部責任。 4. 本人(等)確證在本授權書內的簽名與本人(等)用以轉賬的戶口的簽署相同。 5. 本人(等)同意如本人(等)之賬戶並無足夠款項支付該等授權轉賬，本人(等)之銀 行有權不予轉賬，且銀行可收取慣常之收費，該等費用一概由本人(等)支付。 6. 本人(等)同意取消或更改本授權書之任何通

5、知，須於取消或更改生效日最少兩 個工作天之前交予本人(等)之銀行。 7. 本直接付款授權書將繼續生效直至另行通知為止。 ? 劃線劃線劃線劃線支票捐款支票捐款支票捐款支票捐款 支票抬頭請寫仁濟醫院 ，並連同此表格寄回本院。 支票號碼：_ _ ? 信用卡一次性捐款信用卡一次性捐款信用卡一次性捐款信用卡一次性捐款 (可傳真至 2412 0245) ? Visa ? Master ? 仁濟銀聯雙幣信用咭 簽發銀行 持卡人姓名 *先生 /女士 /小姐 信用卡號碼 有效日期 / (月 / 年) 持卡人簽名 日期 ? 繳費靈捐款繳費靈捐款繳費靈捐款繳費靈捐款 ? 八達通八達通八達通八達通捐款捐款捐款捐款 電

6、話：18033 每日交易上限港幣 3,000 元正 網址 ： 參考編號 ： _ 商戶編號：9386 備忘編號：_ ? 7 7 7 7- - - -ELEVEN ELEVEN ELEVEN ELEVEN 現金捐款現金捐款現金捐款現金捐款 攜同以下捐款條碼到全港任何的 7-ELEVEN 以現金捐 款。金額上限為港幣 5,000 元正。請將 7-Eleven 發出的收 銀機交易紀錄 正本 連同此表格寄回本院。? 銀行捐款銀行捐款銀行捐款銀行捐款 (請將存款收據 正本 連同此表格寄回本院。) 滙豐銀行 中國銀行(香港) 東亞銀行 001-545888-001 064-780-0-015564-4 5

7、14-40-44845-1 恒生銀行 交通銀行 創興銀行 288-092323-001 541-0-202888-8 259-20-555666-3 個人資料個人資料個人資料個人資料收集聲明收集聲明收集聲明收集聲明 仁濟醫院（ 本院 ）會按照個人資料（私隱）條例的規定處理及儲存您的個人資料，絕不會向第三方出售/提供您的個人資料。本院擬使用您的個人資料以作捐款處理、收據發送或籌款宣傳活動推廣用途。未經您的同意，本院不會將您的個人資料用於上述用途。如您不願意收到本院通訊，請在下面空格內填上?號。您有權隨時向本院查詢、更改或要求停止使用您的個人資料作上述推廣用途，請電郵至 boardyanchai.

8、org.hk。 ? 本人反對仁濟醫院使用我的個人資料作上述推廣用途。 本人已閱讀，了解及接納仁濟醫院有關收集、使用及提供個人資料的通知。 簽署 ： _ 日期： _ 仁濟醫院捐款表格仁濟醫院捐款表格仁濟醫院捐款表格仁濟醫院捐款表格 捐款資料捐款資料捐款資料捐款資料 (請在適當方格內填上?號； * 請刪去不適用者。) 本人樂意 ?每月每月每月每月捐款捐款捐款捐款 / ?一次性捐款：?HK$9HK$9HK$9HK$99 9 9 9 ?HK$HK$HK$HK$1 1 1 199999999 ? HK$_ 以支持仁濟醫院慈善基金/活動 ? 緊急援助基金 ? 永強全癱病人基金 ? 各項服務基金 ? 醫療基金 ? 贈醫施藥基金 ? 社會服務基金 ? 教育服務基金 ? 德育及公民教育獎勵基金 ? 明日更生慈善基金 ? 傳心傳義基金 ? 醫院重建基金 ? 籌募活動(請註明):