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1、解放军总医院第一附属烧伤整形科解放军总医院第一附属烧伤整形科 贾赤宇贾赤宇写在课前的话写在课前的话对于进入急诊室的烧伤病人，其一般性处理是否应该遵循一定的顺序进行？这些项目是同时或交叉进行的吗？应该注意哪些事项？一、烧伤病人的一般性处理一、烧伤病人的一般性处理这是对烧伤病人系统治疗的开始。 第一，简单扼要地询问病史。 包括致伤原因，接触时间，是否在密闭环境中烧伤，有无热蒸气或化 学刺激性气体吸入，有无合并性损伤，现场处理及运送经过，同时测定心率、呼吸及血压。 第二，维持心、肺功能的处理。 如病人心搏及呼吸已停止，则首先实行复苏，如病人具有声音嘶哑， 明显呼吸困能及呼吸道梗阻者，应即施行气管切开
2、术或气管插管。 第三，合并损伤的处理。 结合病史及简单体检，注意有无合并症，脑损伤，出血，骨折及其他损伤， 有无中毒的可能，在怀疑有上述情况时应作紧急处理或请有关专科会诊处理。 第四，建立静脉输液通道。烧伤面积不大，有外周静脉可资利用者，可行静脉穿刺输液；静脉充盈不 好、或多次穿刺失败者应行静脉切开插管术，必要时可行深静脉穿刺。静脉切开部位应尽量选择肢体远端，避 开创面。注意静脉内导管的固定，同一静脉内不应反覆插管。 第五，采取血液标本进行化验。测定项目为血常规、红细胞压积，血清电解质、肝肾功能、二氧化碳 结合力及血型。对特重性烧伤者和怀疑有吸入性损伤者，应注意行血气分析。 第六，镇静剂的应用
3、。病人因创面疼痛而烦躁不安可行镇静剂治疗，常用者为杜冷丁 50mg 加非那根 25mg，静脉滴注或稀释后缓慢推注。在血容量不足时，因缺氧也可引起烦躁不安，因此如镇静剂应用后效果不 佳，应怀疑血容量是否足够，应及时补充血容量，不可盲目追加镇静药物。上述剂量可每 46h 重复应用。婴 幼儿一般应用苯巴比妥钠肌注。合并颅脑损伤、吸入性损伤及 1 岁以下婴儿不宜应用具有抑制呼吸作用的杜冷 丁或吗啡。 第七，记录每小时尿量。在输液同时，应置入导尿管并留置，记录每小时尿排出量。尿量为纠正休克、 衡量输入液体是否适宜的简便而可靠的标志。导尿管必须安置及固定妥当，每当尿量减少或无尿排出时，必须 分析有无导尿管
4、留置位置不当，如过深或因脱出而不在膀胱内，或系由于输入液体不足，胶体与电解质分配不 当等原因导致。一般而言尿量应为每小时、每 kg 体重 1ml 为适宜。 第八，称量体重。如无专用的称重床或设施，可询问病人伤前近期体重，做出初步估计。 第九，进一步详细估计烧伤面积及深度。应在观察全部体表后作出估计，特重烧伤可以用手掌法减去 未烧伤部分的面积。判定有无吸入性损伤。头部应在剃除头发后判定。 制订输液计划。根据烧伤的面积、体重，制订出初步的输液计划，有多种的输液公式，因为各单位和 各国家的习惯不同，但不可机械的使用输液公式，应注意个性化的治疗。包括液体总量，各种液体及水分量， 以及分阶段的输入量等。
5、对来急诊较晚的病人，应根据病人心率、精神状况、化验结果的动态变化随时调整输 液。 破伤风抗毒素应用，按常规应用。抗生素的应用。抗生素在急救阶段，创面菌种未明确以前，系作为 预防性应用，尽早应用，尤其对于来诊较晚的病人，一般为静脉滴入。 烧伤创面的处理。烧伤救治的核心是创面处理，它贯穿烧伤治疗的全过程。而烧伤创面的变化又往往 是左右烧伤病情的重要因素。因此，正确处理创面是任何时期都不容忽视。示例 1：（下图） 这张片可以看出，虽然烧伤创面面积已基本愈合，但是由于早期处理存在一些问题，导致病人畸形很 严重，可以看出这种眼睑的上下睑严重的外翻，上下唇，特别是下唇外翻非常严重，那么颈部呢也是明显的畸
6、形，导致病人的功能及外形存在严重的问题。烧伤病人早期处理的目的是什么？若进行早期清创，那么如何选择清创时机、方法，应注意哪些问题？二、烧伤创面的早期处理二、烧伤创面的早期处理1 1、早期创面处理的目的、早期创面处理的目的第一，保护及清洁创面减轻损害与疼痛。第二，及时清除坏死组织并封闭创面，以杜绝病菌向深部及全身播散的主要门户或途径，使创面不感染或少感染。第三，加速创面愈合快；第四，愈合后不留瘢痕或少留瘢痕，最大限度地恢复功能。2 2、早期清创时机的选择、早期清创时机的选择对未发生休克的中小面积烧伤伤员，伤后可立即进行清创；对已发生休克或有发生休克可能的较大面积烧伤伤员，一般应待休克已被基本控制
7、后再进行清创。 只顾清创而不注意休克，势必会加重休克，降低伤员的抵抗力，不仅不能达到清创后减轻感染的目的，反而对后期抗感染带来不利。对烧伤后发生严重休克的伤员，血压、脉搏好转后还应有一定的观察时间，如果急于清创，则有再度陷入严重休克的可能。但是必须强调，虽暂不进行清创，但应注意保护创面，以无菌单覆盖创面，避免再受污染或损伤。 3 3、清创方法的选择、清创方法的选择实践证明，对大面积烧伤创面，“彻底”清创，是一次严重的骚扰与刺激，除可加重休克，使人体内环境紊乱增加；可使创面加深，进一步破坏皮肤防御功能。大面积烧伤，若创面清洁而未曾污染者，也可不清创，或只作一般性清洁。 简单清创法。在镇静、镇痛药
8、物下进行。一般可用杜冷丁或吗啡，小儿、老年、颅脑损伤或呼吸道烧伤者忌用，或加用非那根。为了减少搬动的刺激，清创的环境要求清洁即可。但应严格无菌技术，注意防止交叉感染；参加清创人员须戴口罩、帽子，处理大面积烧伤时应穿戴无菌手术衣或橡皮手套 ；注意保暖，室温宜保持在 2830左右。操作应迅速，缩短清创时间。 方法与步骤：剃除创面及附近的毛发，包括头发、胡须、腋毛、阴毛等，剪除指（趾）甲；用肥皂水及清水将创面周围皮肤洗净，污染较重时，肥皂水中可加入适量双氧水。 铺无菌单及消毒的防水布：以大量灭菌等渗盐水冲洗创面，并以纱布轻轻蘸拭，去除浮于创面上的污垢，泥沙、异物等。冲洗干净后，创面用无菌纱布轻轻吸干
9、；清创后根据伤情采用暴露或包扎疗法。 注意事项：对于陷入创面的砂屑、煤渣等，如矿井瓦斯爆炸伤，不易移除时，可不必勉强移除。然而在面部有皮内异物应尽量在清创时除去，以免将来遗留下难以清除的痕迹。 清洁水疱皮的保存可保护疱皮下的创面，减轻疼痛。如水疱已污染、碎裂、脱落。因易招至感染，应予以清除；如系化学物质烧伤，尤其是有毒化学物质，应即将水疱去除；水疱液应该引流、排空；不要在创面上涂抹有色的药物，如龙胆紫等，以免对深度的辨认造成困难。 环行焦痂切开。肢体度环行焦痂可影响远端血液循环；胸部的环行焦痂可限制胸廓活动，颈部的环行焦痂则在组织间隙水肿、压力增加时压迫气管、形成呼吸道梗阻。因此，颈部环行焦痂
10、应行气管切开术，其余部位的焦痂应切开以减轻组织内张力，利于胸廓活动、改善呼吸及改善肢体远端循环，避免因组织缺血发生坏死。 监测及记录：在急救阶段，除常规的体格检查与血、尿生化化检验等，根据可能尚需进行下列检查：CVP、EKG、胸部 X 线片、纤维支气管镜检等。应做详细的烧伤重症记录，包括每 1530min 一次的心率，呼吸，每 h 尿量，及定时的体温、血压。病人的主诉、各项处理及处理后反应等均应详加记录，每 8h 应小结出入量1 次。每 24h 总结出入量 1 次。 示例 2（下图） 这张模式图显示浅度的烧伤创面愈合的情况，那么若是单纯的浅度的烧伤，一般情况下仅限表皮和部分的真皮进行烧伤或损伤
11、，那么这时候呢，创面的愈合主要靠表皮的增殖，通过表皮的增殖逐步达到愈合的目的。 示例 3：（下图）这张模式图主要是显示真皮，处于真皮深层，如皮脂腺或毛囊内的残留的皮肤上皮组织通过增殖，然后形成一个上皮岛，通过上皮岛的扩展进行愈合，那么这张图已经显示了，大部分创面已经愈合，那么左边这部分还有部分的上皮岛形成，那么通过上皮岛的扩展达到创面中愈合的目的。三、包扎疗法三、包扎疗法包扎疗法是用灭菌吸水的厚敷料包扎创面，使之与外界隔离，以保护创面；同时创面渗液可被敷 料吸收，故引流较充分；清创后，先用一层油纱布，或石蜡油、凡士林油纱均可，或者中西药药液纱布或脱脂 干纱布等紧贴创面，目前国内已生产多种不粘纱
12、布，可酌情选用作为包扎法的内层敷料。 安置内层敷料后，外加脱脂纱布多层或脱脂棉垫，均匀加压包扎。早期包扎敷料的厚度应达 35cm，以 免敷料湿透而发生感染。包扎时忌用油纸、塑料布等不透气材料，致使创面浸渍，易招致感染。示例 4：（下图）这张显示双下肢烧烧伤后进行包扎疗法的一个情况，这是内部的一些无菌的。 示例 5：（下图） 这是在外层用脱脂的棉垫，大纱布进行包扎。 这是包扎后用绷带、弹性绷带进行。包扎范围一般宜超出创缘 5cm。包扎时应均匀加压，但不宜太紧，以免影响肢体血液循环，包扎 肢体时，应从远端开始，伤肢远端即使没有烧伤也应一并包扎，以免肢体远端肿胀。但指（趾）末节应外露， 主要是便于观
13、察血液循环情况。 四肢、关节部位的包扎应注意固定在防止挛缩的功能位置。颈部或项部烧伤应采用伸直位；颈部仅屈 侧烧伤，应维持后仰位，必要时可颈托。髋关节应保持伸直位；膝关节应伸直或微屈。 踝关节成直角位；足趾间填塞敷料以免形成并趾畸形；腋下烧伤时上臂应外展；肘关节应保持在微屈 位，若以屈侧烧伤为主，可固定在伸直位，而以伸侧烧伤为主时，则可保持在屈曲位。 手烧伤时，手指应分别包扎，指间用敷料隔开，五指尽量张开，掌心放置一灭菌绷带卷或纱布团，使 拇指尽量外展、对掌、微屈，掌指及指间关节保持屈曲在 130150。为了对抗手烧伤后挛缩畸形，也有将 常规采用掌指关节屈曲，指间关节伸直位，腕关节取伸直位或微
14、背屈；腕掌烧伤腕关节稍背屈；腕背烧伤则稍 掌屈。 四、烧伤后采取的体位四、烧伤后采取的体位烧伤的部位应避免长时间受压：如背部烧伤后不应长时间仰卧；臀部烧伤不宜久坐；受伤的四肢应尽可能抬高；受伤的手应被挂起在胸前。足烧伤后宜取脚高的卧位，尽量缩短下地时间，减少下地次数。下肢烧伤时应限制伤员活动，因此尽可能住院治疗，减少因反复就诊、路途奔波对烧伤创面的干扰。正确的体位有益于维护伤处的血液循环，减轻继发性损伤的程度，减少感染的机会。 肢体包扎后应抬高以促进静脉与淋巴回流；应定期翻身，使包扎的创面交替受压，以免包扎的创面长期受压后，妨碍局部水份蒸发，致敷料易浸透，创面潮湿，容易导致感染。 五、手术方法
15、与步骤五、手术方法与步骤以肢体切痂为例以肢体切痂为例包扎不久，部分敷料被浸湿时，可加盖无菌棉垫包扎；如浸湿过多或被大小便污染时，应立即更换外层敷 料。 首次更换敷料的时间。必须根据具体情况而定。如创面污染较重则应及早启视，一般在伤后 3 天左右。 如系深度烧伤，虽污染不重，亦不宜包扎过久，也应在伤后 35 天启视必须根据具体情况而定。 六、外用药六、外用药外用药的使用是烧伤创面处理中不可缺失的一个重要组成部分，其目的在于调控创面愈合进程。 烧伤外用药使用得好，全身并发症少，创面愈合快，瘢痕轻；反之，全身并发症多，创面愈合慢，瘢痕重。 早期烧伤创面的用药目的不外乎防止感染、保护创面两方面。由于皮
16、肤被烧伤，屏障功能破坏，环境 中的微生物可能入侵，造成感染。感染可使创面变深，严重影响愈合过程及结果。因此防治感染是理所应当的。紫药水、红汞等因会使受伤组织染色，影响医生对烧伤深度的判断，因此一般不予采用。酒精、碘酒 刺激较大，可用于未破溃处。用于水疱破溃处则导致疼痛加重。目前常用的外用药，一般是对浅度烧伤而言用 碘伏，对深度烧伤而言一般是用碘酒或磺胺嘧啶银。 抗生素片剂或胶囊碾成粉末外敷，虽然可以杀菌或抑制细菌生长，但是极易引起细菌耐药，因此不主 张使用。生长因子：在保证创面清洁的基础上，可考虑外用生长因子，如 EGF,FGF 等，初步的基础研究和临床 实验证明对加速烧伤创面有一定的效果。对烧伤病人进行及时、恰当的早期创面处理，可以为后续治疗奠定很好的基础，同时可以极大的改善病人的预后。
