外科学重点

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1、1外科学重点外科学重点一一. .颅脑外科颅脑外科1、什么是颅腔的体积什么是颅腔的体积/压力关系压力关系？ 答:在颅腔内容物增加的早期，由于颅内的容积代偿作用，颅内压变动很小或不明显。当代 偿功能的消耗终于到达一个临界点时，这时即使容积少量增加也会使颅内压大幅升高，这 就是颅腔的体积/压力关系。2、颅内压增高的临床表现有哪些？颅内压增高的临床表现有哪些？ 答:颅内压增高的三主征三主征：头痛、呕吐和视乳头水肿。 (1)可引起双侧外展神经不全麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍， (2)头皮静脉怒张，血压增高，脉搏徐缓， (3)小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟门饱满，头颅叩诊呈破罐声。 最后可导

2、致脑疝。3、什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些？什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些？ 答:小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。导致颞叶钩回通过小脑幕切迹， 从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导 水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。 临床表现主要有：颅内压增高症状 生命体征明显改变 病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深 早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔 亦逐渐散大。 对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。4、颅底骨折的临床表现和诊断依据？颅底骨折的临床表现和诊断依据？ 答:临床表现

3、：伤后逐渐出现皮下血淤斑。颅前窝骨折位于眶周、球结膜部位，颅中窝骨 折位于耳后乳突部位，后颅窝骨折位于枕下及上颈部皮下。 鼻、口咽部出血和/或脑脊液耳鼻漏。 颅神经损害症状、颅内积气等。 诊断主要靠临床表现。5、急性颅内血肿手术指征？急性颅内血肿手术指征？ 答：脑疝形成患者。CT 估计幕上血肿超过 30-40ml，脑室系统受压和中线移位；幕下血肿超过 10ml，脑 室受压或脑积水征。 脑幕上血肿小于 20ml，幕下血肿小于 10ml，但脑室受压明显或中线结构移位或脑 积水征明显，ICP 大于 2.67kpa 或临床症状脱水治疗无好转且恶化，CT 复查血肿扩 大或迟发性。 广泛脑挫裂伤虽无颅内血

4、肿，但是保守治疗情况下出现脑疝或 ICP 大于 4kpa、临床 症状恶化者。6、脑震荡的概念？脑震荡的概念？ 答:脑震荡是一种轻型颅脑损伤，主要指头部位外伤后立即出现短暂的脑功能损害而无确定 的脑器质改变。病理上没有肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。7、开放性颅脑损伤的治疗原则？、开放性颅脑损伤的治疗原则？ 答:伤后 24-48 小时应彻底清创，2伤后 72 小时以上，无明显感染者亦应清创，酌情做伤口全部或部分缝合，待后二期处理。8、颅脑损伤病人的主要观察的主要内容是什么？颅脑损伤病人的主要观察的主要内容是什么？ 答: 主要观察项目有： 1.意识状态 判断病情轻重的重要标志

5、，是最重要的观察项目。临床以呼喊病人的名 字、 压迫眶上神经和疼痛刺激等观察病人的反应，将意识分为 嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。国际通用格拉斯哥昏迷分级记分法，总 分越低，意识障碍或脑损伤越重。 2.生命体征 定时测定呼吸、脉搏、血压及体温。 3.瞳孔变化 在伤晴判断中起决定性作用，必须密切连续观察瞳孔的大小，两侧是否 对称，对光反应是否存在、敏感度如何。 4.肢体活动及锥体束征 主要观察肢体的肌力、肌张力、腱反射及病理反射。 5.头痛呕吐等其它颅内压增高的表现。 9.9.库欣反应（库欣反应（Cushing）： 当颅内压急剧增高时，病人血压升高（全身血管加压反应） 、心跳和脉搏缓慢、呼吸节 律

6、紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即。 11.11.颅内压增高的后果颅内压增高的后果:a.脑血流量降低,脑缺血甚至脑死亡; b.脑移位和脑疝;脑水肿;库欣反应; c.胃肠功能紊乱以及消化道出血; d.神经源性水肿 12.12.颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现: （1）三主征：头痛，呕吐，视神经乳头水肿; （2）意识障碍及生命体征变化 13.13.脑疝脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高 压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入 硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。 1

7、4.14.脑疝分型脑疝分型： 小脑膜切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下； 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内； 大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。 15.15.线形骨折按发生部位分为线形骨折按发生部位分为：颅前、中、后窝骨折。 鉴别为：前：有鼻出血、眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）以及广泛球结膜下淤血斑等表 现。可合并脑脊液鼻漏（CSF 经额窦或筛窦由鼻孔流出） 、嗅神经或视神 经损伤。 中：可合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并 III、IV、V、VI 脑神经损伤。 乳突部皮下淤血斑（Batt

8、le 征） 、可合并第 IX-XII 脑神经损伤。 16.16.成人凹陷性骨折成人凹陷性骨折多为粉碎性，婴幼儿婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”：明显凹陷，连续性。 17.17.造成闭合性脑损伤的机制造成闭合性脑损伤的机制：接触力； 惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动使脑在 颅内急速移位，与颅壁相撞。 将受力侧的脑损伤称为冲击伤冲击伤；其对侧者称为对冲伤对冲伤。 18.18.原发性脑损伤原发性脑损伤（Primary brain injury） 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤.3主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤.下丘脑损伤。 19.19.颅内血肿分型颅内血肿分型:

9、1按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分 3 型: 72 小时以内为急性型 3 日以后到 3 周以内为亚急性型 超过 3 周为慢性型.脑硬膜外血肿出血来源以脑膜中动脉最常见. 2按来源和部位分为:硬膜外血肿，硬膜下血肿(最常见最常见)，脑内血肿. 3体积压力反应:如原有的颅内压增高以超过临界点释放少量脑脊液即可使颅内压明显下 降,若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下 降. 20.20.硬脑膜外血肿临床表现与诊断硬脑膜外血肿临床表现与诊断: 1.外伤史:颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨 X 线摄片发现骨 折线跨过脑膜中动脉

10、沟. 2.意识障碍:有三种类型: 当原发性脑损伤很轻时,最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最 初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长称为”中间清醒中间清醒 期期” 如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有意识好转期,未 及清醒却又加重,也可表现为持续进行加重的意识障碍. 少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只 在血肿引起脑疝时才出出意识障碍. 3.瞳孔改变:患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝,随后表现为瞳孔进行的扩大,对光反应消失,睑 下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大 4.锥体束征:早期出现一侧肢体肌力

11、减退,如无加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征,如果 是进行加重,就考虑为血肿收起脑疝. 5.生命体征:常为进行的血压升高,心率减慢和体温升高. 21.21.硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿: （1）急性临床表现与诊断： a.病情一般多较重,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现. b.颅内压增高与脑疝的其他征象也多在 1-3 天内进行性加重. 单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别. （2）CT 检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影, 可助于确诊.二二. .颈心胸外科颈心胸外科22.22.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿: 病因:1.甲状腺原料缺乏 2.

12、甲状腺素需要量增高 3.甲状腺素合成和分泌的障碍. 23、单纯性或结节性甲状腺肿的手术指征有哪些？单纯性或结节性甲状腺肿的手术指征有哪些？（即甲状腺大部切除术适应症）（即甲状腺大部切除术适应症） 答：1.因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者2.胸骨后甲状腺肿 3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者 44.结节性甲状腺肿继发功能亢进者5.结节性甲状腺肿疑有恶变者.24.24.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进： (1)是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而 出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。 (2)按引起甲亢的病因可分为： 1. 原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿

13、大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。病人多在 20-40 岁。 2继发性甲亢:较少见，40 岁以上，容易发生心肌损害。 3高功能腺瘤:少见，病人无突眼。 25.25.甲亢临床表现甲亢临床表现:a.甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动, b.怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻, c.心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩. 其中脉率增快脉率增快及及脉压增大脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志. 26.26.甲亢的手术治疗指征甲亢的手术治疗指征： 继发性甲亢或高功能腺瘤； 中、重度原发性甲亢，长期服药无效、停药后

14、复发，或不愿长期吸药者； 腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢； 抗甲状腺药物或 311 治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。 因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。 27.27.甲状腺手术后的主要并发症甲状腺手术后的主要并发症: 1.术后呼吸困难:多发生在术后 48 小时内.切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷 表现为进行性的呼吸困难. 2 喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒 息,需立即气管切开. 3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳. 4.手足抽搐:甲状旁腺受累所

15、致,血钙下降引起. 5. .甲状腺危象甲状腺危象:高热(39),脉快(120)同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱, 如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱, 休克,甚至死亡 28、甲亢病人术前服用碘剂的作用是什么？甲亢病人术前服用碘剂的作用是什么？ 答:作用为： 抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，降低基础代谢 率； 减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，从而减少手术中出血。 29.29.甲状腺术后呼吸困难和窒息的原因、临床表现和治疗原则甲状腺术后呼吸困难和窒息的原因、临床表现和治疗原则： （1）原因：切口内出血压迫气管，

16、喉头水肿，气管塌陷 （2）临床表现：a.进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息， b.如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起者 （3）处理原则：a.必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿； b.如此时病人呼吸仍无法改善，则应立即行气管切开； c.情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。 30.30.甲状腺癌甲状腺癌：5乳头状腺乳头状腺：约占成人的甲状腺的 60%和儿童甲状腺的全部。多见于年轻女性，低度恶性， 约占 80%肿瘤为多中心性，约占 1/3 累及双侧甲状腺较早出现颈淋巴转移， 预后较好。 滤泡状鳞癌：约占 20%，多见于中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，主要经血性转移至 肺肝和骨。 未分化癌：约占 15%，多见于