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1、莆田市重点青少年群体排查摸底工作汇总表填报单位（盖章）：类型类型人数人数农村留守儿童农村留守儿童（处于义务教育阶段）男5女7总数12莆田市重点青少年群体基本信息采集表（学校填写） 类型五：农村留守儿童 填报单位（盖章）： 一、基本信息一、基本信息 姓姓 名名岳雷性性 别别男 出生日期出生日期2001 年 06 月 26 日民民 族族汉文化程度文化程度未入学 小学未毕业 小学毕业未升学 初 中未毕业 初中毕业未升学 高中或中专未毕 业 高中或中专毕业未升学 其他健康状况健康状况良好 一般 慢性疾病 肢体残疾 聋、哑或视力残疾的一种 智障或精神疾病 有重大疾病 身份证号身份证号3503222001
2、06267000联系方式联系方式15306068677户户 籍籍 地地省 莆田 市 仙游 县（市、区） 榜头 乡镇（街道） 下明 村（社区）现现 居居 地地省 莆田 市 仙游 县（市、区） 榜头 乡镇（街道） 下明 村（社区） 二、生活情况二、生活情况家庭经济状况在当地属于家庭经济状况在当地属于富裕高收入家庭 一般收入家庭 低收入家庭 贫困家庭监护类别监护类别单亲监护 隔代监护 亲戚监护 同辈监护 其他寄养监护 无人监护监护人文化程度监护人文化程度文盲 粗识字 小学 初中 高中或中专 大专 大专以上对被监护人的态度对被监护人的态度关爱 冷淡 一般父母是否均在外务工父母是否均在外务工父母均在外务
3、工 父亲在外务工 母亲在外务工监护人主要责任监护人主要责任照顾日常生活 督促辅导学习 负责人身安全 进行思想品德教育其他父亲的文化程度父亲的文化程度文盲 粗识字小学 初中 高中或中专 大专 大专以上母亲的文化程度母亲的文化程度文盲 粗识字小学 初中 高中或中专 大专 大专以上父亲在外务工时间父亲在外务工时间1 年以内 1-3 年 3-5 年 5 年以上母亲在外务工时间母亲在外务工时间1 年以内 1-3 年 3-5 年 5 年以 上 在外务工的父（或、和母）在外务工的父（或、和母） 大约多长时间和你联系一次大约多长时间和你联系一次一周 一个月 三个月 半年 一年 不固定 不联系多长时间没有见到在
4、外务工多长时间没有见到在外务工 的父（母）的父（母）两年三、心理状况三、心理状况是否想念外出务工的父母是否想念外出务工的父母经常想念 有时想念 不想念父母外出务工对自己的影响父母外出务工对自己的影响很大负面影响 对生活影响不大 更加坚强 希望在外务工的父（母）希望在外务工的父（母） 多长时间和你联系一次多长时间和你联系一次一周 一个月 一年 无所谓有心里话最想对谁说有心里话最想对谁说父亲 母亲 父母之外的监护人 老师 同学朋友最希望和谁住在一起最希望和谁住在一起父母 爷爷奶奶 兄弟姐妹 亲戚 同学朋友父母务工期间，你有没有受父母务工期间，你有没有受 到过欺负或人身伤害到过欺负或人身伤害时常有
5、有时有 没有被别人欺负或伤害的原因是被别人欺负或伤害的原因是父母不在，缺乏保护 自己胆小怕事 别人故意挑衅 其他原因你内心有压力吗你内心有压力吗比较大一般 没有你喜欢交朋友吗你喜欢交朋友吗喜欢 一般 不喜欢 四、学习情况四、学习情况是否在学是否在学是 否学习成绩学习成绩好 一般 差喜欢上学吗喜欢上学吗喜欢 一般 不喜欢未上学或失学原因未上学或失学原因家庭经济困难供应不起 家庭认为上学 不重要或无用不让上学 家庭出现变故不 让上 学习成绩差考不上 学不进去不 想上 想早点挣钱 被学校因为成绩差 或表现不好劝退 被学校开除 其他原 因 父母在外务工，学习中遇到父母在外务工，学习中遇到 的困难时你最
6、希望谁帮你解的困难时你最希望谁帮你解 决决老师 亲人同学和朋友 其他人家里有人督促你的学习吗家里有人督促你的学习吗有 没有监护人监管孩子的学习情况监护人监管孩子的学习情况要求严格 有时过问 基本不管监护人对孩子迟到、旷课甚监护人对孩子迟到、旷课甚 至逃学所持态度至逃学所持态度坚决反对 放任自流 包容支持监护人主动与老师联系情况监护人主动与老师联系情况经常联系 有时联系不联系学校有没有举办过家庭教育学校有没有举办过家庭教育 知识培训知识培训有 没有不清楚有哪些不良道德行为习惯有哪些不良道德行为习惯经常有课堂违纪行为 有抽烟等不良行为 很少参加集体活动 经常撒谎欺骗老师和监护人 其他不良行为不良生
7、活行为习惯主要是不良生活行为习惯主要是懒散 不讲卫生 爱讲脏话 小偷小摸 早恋 其他 五、动态信息五、动态信息 本年度是否有单位组织或个人本年度是否有单位组织或个人 主动提供过帮助或建立联系主动提供过帮助或建立联系基层党政干部 学校老师 工青妇等群团 组织干部 社工 志愿者其他公益组织提供了何种帮助提供了何种帮助技能培训 心理疏导 生活资助 法律 援助 法制宣传教育 结对帮扶其他 发生了何种变化发生了何种变化趋好趋坏帮教形式帮教形式一对一帮教多对一帮教 是否已经不再属于是否已经不再属于 农村留守儿童群体农村留守儿童群体是否莆田市重点青少年群体基本信息采集表（学校填写） 类型五：农村留守儿童 填
8、报单位（盖章）： 一、基本信息一、基本信息 姓姓 名名郑雨晴性性 别别女 出生日期出生日期20021013民民 族族汉文化程度文化程度未入学小学未毕业 小学毕业未升学 初 中未毕业 初中毕业未升学 高中或中专未毕 业 高中或中专毕业未升学 其他健康状况健康状况良好 一般 慢性疾病 肢体残疾 聋、哑或视力残疾的一种 智障或精神疾病 有重大疾病 身份证号身份证号350322200210131545联系方式联系方式7792347户户 籍籍 地地福建省 莆田 市 仙游 县（市、区） 榜头 乡镇（街道） 下明 村（社区）现现 居居 地地福建省 莆田 市 仙游 县（市、区） 榜头 乡镇（街道） 下明 村（
9、社区） 二、生活情况二、生活情况家庭经济状况在当地属于家庭经济状况在当地属于富裕高收入家庭 一般收入家庭 低收入家庭 贫困家庭监护类别监护类别单亲监护 隔代监护 亲戚监护 同辈监护 其他寄养监护 无人监护监护人文化程度监护人文化程度文盲粗识字 小学 初中 高中或中专 大专 大专以上对被监护人的态度对被监护人的态度关爱 冷淡 一般父母是否均在外务工父母是否均在外务工父母均在外务工 父亲在外务工 母亲在外务工监护人主要责任监护人主要责任照顾日常生活 督促辅导学习负责人身安全 进行思想品德教育其他父亲的文化程度父亲的文化程度文盲粗识字 小学 初中 高中或中专 大专 大专以上母亲的文化程度母亲的文化程
10、度文盲粗识字 小学 初中 高中或中专 大专 大专以上父亲在外务工时间父亲在外务工时间1 年以内 1-3 年 3-5 年 5 年以上母亲在外务工时间母亲在外务工时间1 年以内 1-3 年 3-5 年 5 年以 上 在外务工的父（或、和母）在外务工的父（或、和母） 大约多长时间和你联系一次大约多长时间和你联系一次一周 一个月 三个月 半年 一年 不固定 不联系多长时间没有见到在外务工多长时间没有见到在外务工 的父（母）的父（母）半年三、心理状况三、心理状况是否想念外出务工的父母是否想念外出务工的父母经常想念 有时想念 不想念父母外出务工对自己的影响父母外出务工对自己的影响很大负面影响 对生活影响不
11、大 更加坚强希望在外务工的父（母）希望在外务工的父（母） 多长时间和你联系一次多长时间和你联系一次一周 一个月 一年 无所谓有心里话最想对谁说有心里话最想对谁说父亲 母亲 父母之外的监护人 老师 同学朋友最希望和谁住在一起最希望和谁住在一起父母 爷爷奶奶 兄弟姐妹 亲戚 同学朋友父母务工期间，你有没有受父母务工期间，你有没有受 到过欺负或人身伤害到过欺负或人身伤害时常有 有时有 没有被别人欺负或伤害的原因是被别人欺负或伤害的原因是父母不在，缺乏保护 自己胆小怕事 别人故意挑衅 其他原因你内心有压力吗你内心有压力吗比较大 一般 没有你喜欢交朋友吗你喜欢交朋友吗喜欢 一般 不喜欢 四、学习情况四、
12、学习情况是否在学是否在学是 否学习成绩学习成绩好 一般 差喜欢上学吗喜欢上学吗喜欢 一般 不喜欢未上学或失学原因未上学或失学原因家庭经济困难供应不起 家庭认为上学 不重要或无用不让上学 家庭出现变故不 让上 学习成绩差考不上 学不进去不 想上 想早点挣钱 被学校因为成绩差 或表现不好劝退 被学校开除其他原因父母在外务工，学习中遇到父母在外务工，学习中遇到 的困难时你最希望谁帮你解的困难时你最希望谁帮你解 决决老师 亲人 同学和朋友 其他人家里有人督促你的学习吗家里有人督促你的学习吗有 没有监护人监管孩子的学习情况监护人监管孩子的学习情况要求严格 有时过问 基本不管监护人对孩子迟到、旷课甚监护人
13、对孩子迟到、旷课甚 至逃学所持态度至逃学所持态度坚决反对放任自流 包容支持监护人主动与老师联系情况监护人主动与老师联系情况经常联系 有时联系 不联系学校有没有举办过家庭教育学校有没有举办过家庭教育 知识培训知识培训有 没有不清楚有哪些不良道德行为习惯有哪些不良道德行为习惯经常有课堂违纪行为 有抽烟等不良行为 很少参加集体活动 经常撒谎欺骗老师和监护人其他不良行为不良生活行为习惯主要是不良生活行为习惯主要是懒散 不讲卫生 爱讲脏话 小偷小摸 早恋 其他 五、动态信息五、动态信息 本年度是否有单位组织或个人本年度是否有单位组织或个人 主动提供过帮助或建立联系主动提供过帮助或建立联系基层党政干部 学校老师 工青妇等群团 组织干部 社工 志愿者其他公益组织提供了何种帮助提供了何种帮助技能培训 心理疏导 生活资助 法律 援助 法制宣传教育 结对帮扶其他 发生了何种变化发生了何种变化趋好 趋坏帮教形式帮教形式一对一帮教 多对一帮教 是否已经不再属于是否已经不再属于 农村留守儿童群体农村留守儿童群体是 否莆田市重点青少年群体基本信息采集表（学校填写） 类型五：农村留守儿童
