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1、小儿右侧进胸房室缺修补术 CPB 前后动脉血和呼气末二氧化碳的变化观察 1刘刚 刘圣 白浪 姜桢 曹浩（同济大学附属东方医院心脏外科 上海 200120）摘要 目的：观察右侧进胸小儿心脏房室缺修补术体外循环（CPB ）前后动脉血和呼气末二氧化碳分压的改变。方法：记录 60 例患儿 CPB 前（T1） 、CPB 后20 分钟（T2） 、CPB 后 40 分钟（T3）的动脉血二氧化碳分压（PaCO 2） 、呼气末二氧化碳分压（PetCO 2） 、两者差值（Pa-etCO 2）及气道峰值压力（ PAP） 。结果：PaCO 2 在 T2、T3 较 T1 明显升高（P 0.01） ，Pa-etCO 2
2、也明显增大（P 0.01） ，PAP 在 T2、T3 亦明显高于 T1（P 0.05） 。结论 右侧进胸房室缺修补术后 Pa-etCO2 增大，不能通过 PetCO2 对 PaCO2 进行直观的评估。关键词：小儿 先天性心脏病 体外循环 右胸切口右侧进胸小儿先心单纯房、室缺修补术具有创伤小、恢复快、切口隐蔽等优点，但术后心肺血流动力学改变，二氧化碳蓄积，通气/血流比失调，肺顺应性降低，肺不张等因素容易导致患儿术后早期发生呼吸功能不全。我们通过监测 CPB 前后 PaCO2、PetCO 2、Pa-etCO 2 及 PAP 的变化，探讨先心矫治术前后血流和肺通气的变化及关系。1 资料与方法1.1
3、资料患儿 62 例，男 39 例，女 23 例；年龄 3.52.9 岁（5 个月13 岁） ，体重12.67.2 公斤（632 公斤） ；室间隔缺损（VSD）40 例，房间隔缺损（ASD）22 例。术前均经病史体征，心脏超声，胸片，心电图确诊。术后全部治愈，疗效满意。1.2 方法术前肌注氯胺酮 1mg/kg，静脉麻醉诱导：咪唑安定 0.2mg/kg，芬太尼10ug/kg，丙泊酚 2.02.5 mg/kg，罗库溴铵 0.6 mg/kg。气管插管建立人工通气，潮气量（V T）810ml/kg、呼吸频率(f)1222 次/min。患儿左侧卧位，右腋后线与第三肋的交点至右腋前线与第六肋的交点 58cm
4、 弧形切口进胸。右膈神经前纵行打开心包，上至主动脉与心包反折，下达下腔静脉与心包反折。升1主动脉，上下腔静脉插管建立体外循环 1。分别于 CPB 前，CPB 后 20 分钟、40 分钟抽取桡动脉样本做血气分析，记录动脉血 PaCO2、PetCO 2、两者差值Pa-etCO2 及 PAP。1.3 统计学处理使用 SPSS11.5 统计软件分析，均以 S 表示，组间的比较用单因素多样x本方差分析（one-way ANOVA） ，相关性分析采用 Spearman 分析。P 0.05 为差异显著性标准。2 结果PaCO2 在 T2、T3 较 T1 明显升高（P 0.01） ；Pa-etCO 2 在 T
5、2、T3 较 T1 也明显增大（P 0.01） ，PAP 在 T2、T3 亦明显高于 T1（P 0.05） 。T1 时，PaCO 2 和 PetCO2 存在相关性（P 0.05） 。见附表附表检测指标变化 S (n62)x*与 T1 相比 P 0.01，与 T1 相比 P 0.01，与 T1 相比 P 0.053 讨论影响先心患儿 PaCO2、P(a-et)CO 2 的因素众多。术后血流动力学的重建及其继发作用对 P(a-et)CO2 的影响最大。其次，年龄对 P(a-et)CO2 的影响不容忽视。再次，术中呼吸参数的改变、呼气末二氧化碳的取样部位、手术持续时间、体位等也不同程度地发挥作用。由
6、于 CO2 通过肺泡膜的弥散能力很强，动脉血二氧化碳分压与肺泡气二氧化碳分压几乎相同。所以，正常情况下 PetCO2 可以准确地反映 PaCO2 压的变化情况 2。然而在小儿先天性心脏病患者中，由于不同程度的左向右或右向左分流造成的血流动力学的改变，以及由此带来的通气/ 血流比例失调，PetCO 2 测定值往往明显低于 PaCO2。有学者 3研究肺动脉高压的病人发现，随着平均肺动脉压的增高，P(a-et)CO 2 值相应地增加，这可能是因为肺动脉高压至一定程度后破坏了肺毛细血管床的结构。小儿特殊的生理特点决定了其对 PaCO2 与 PetCO2 影响。械通气时，年龄越小，频率越快，导致很难准确
7、采集实际的肺泡气。此外，由于小儿的呼吸肌发育不成熟，呼出气流相对较小，而机械通气吸入的新鲜气流相对较大，造成呼出气流稀释，这些都可能使得 PetCO2 低于 PaCO2。P(a-et)CO 2 在小于 12 月的患儿中要明显地大于年龄大于 12 月的患儿，且随着年龄的增加，PetCO 2 准确性也在不断提高。所以，在年龄较小的患儿，应定时监测血气为妥，或与经皮监测 PCO2 联合使用。侧卧位手术时通气/血流比例的改变可使肺泡死腔增大，肺顺应性降低，气道阻力增加，PetCO 2 减少，P(a-et)CO 2 增大。也有学者认为，体温可以影响P(a-et)CO2 值。鉴于患儿术中体温波动较大，这个
8、因素值得关注。特定药物的选择、吸入气中氧浓度的改变是否具有确切的影响尚需进一步证实 4。综上所述，先心患儿由于其独特的生理和血流动力学特点，直观的通过PetCO2 评估 PaCO2 并不可靠，付出更大的努力寻求安全可靠、简便易行的检测方法具有相当的临床意义。【参考文献】1 刘向兵,李立国. 高等学校实施战略管理的理论探讨J. 科技信息. 2010(23) 2 祁顺生. 以价值为基础的要素与企业 J. http:/ .中国教育期刊学会.2001(02)3 张振川. 现代企业风险价值管理问题探讨J. 会计研究 . 2004(03) 4 汤谷良,林长泉. 打造 VBM 框架下的价值型财务管理模式 J
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