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1、一、目一、目 的的在保证医保患者合理就医需求的同时，严格执行相关的医保管理法律法规，确保医保 基金合理使用。二、适用范围二、适用范围适用于为就诊的医保患者提供医疗服务全过程及管理全过程的控制。三、职责三、职责1医保办 负责医保患者医疗过程的管理。2医保办组织制定医保工作计划 经院长、分管领导批准后组织实施，经常督促检查， 按期总结汇报。3医保办负责领导、组织、检查医保门诊患者的诊治和危重、疑难患者的会诊和抢救 工作发现传染病患者时，要立即上报，并采取相应措施。 4定期召开医保系统会议 协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度， 医护常规技术操作规程。确保医保门诊秩序良好，手续简便，方便患
2、者就诊，不断提高医 护质量、严防差错事故。 5 医保办负责组织工作人员 做好卫生宣教，消毒隔离，疫情报告等工作。四、程四、程 序序1.医保患者门诊就诊服务控制程序(1)挂号：医保人员就医时必须使用社会保障卡刷卡，挂号费用现金支付。(2)建立病历：医院根据情况，在挂号室建立门诊病历， ，以方便医师记录病案及医嘱。(3)诊疗：参保人持挂号单、门诊病历到专科门诊由经治医师诊断病情，填写病历，并 开具处方和检查治疗单。执行门诊患者服务控制程序。(4)缴费：医师诊断病情后，凭医师开具的处方和诊疗单到医院的划价收费窗口，使用 社会保障卡或现金缴费。 (5)取药：缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取
3、药；也可持处方到定点零 售药店，用社会保障卡或现金支付药费并取药。2.门诊规定病种治疗(1)登记办证：医保人员就诊范围在门诊规定病种范围内，中本人提出申请，所在单位 填写城镇职工医疗保险门诊规定病种申赫认表，并携带申请人员花名册、参保人近期一寸 免冠照片两张、近一年来的住院病历、指定医院的诊断证明及相关检查、化验结果等材料 到所属医疗保险经办机构办理申请手续。经医疗保险经办机构确认后，发给门诊规定医疗 证，并根据本人意见，在确定的定点医疗机构中选择一所作为定点医院。定点医院在一个 医疗 年度内不得变更。医疗保险经办机构对门诊规定病种的患者进行 定期复查，经专 家鉴定已基本治愈的，收回门诊规定医
4、疗证，停止其享受门诊规定病种医疗待遇。(2)门诊规定病种目录按医保处相关文件执行。(3)患者持门诊规定医疗证到相关科室就诊，凭门诊处方取药。经核准治疗门诊规定病 种疾病的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。(4)门诊结算：门诊规定病种患者的医疗费，由本人凭社会保障卡或现金与定点医疗机 构结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与市医疗保险经办机构结算。3医保患者住院服务程序(1)住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医师开具住院单，并经医保科审查 同意后方可住院；急诊患者可先收治住院，在 24 小时内补办审批手续。(2)住院押金：参保人在定点医疗机构住院时
5、，医院根据病种的不同可先收取一定数额 的押金。(3)医院责任：医保人员住院期间，医院向患者提供每日费用清单。使用乙类药品及个 人自付部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录外的费用， 应征得参保人的同意。(4)出院结算：参保人出院时，应及时与医院结算。医院打印住院医疗费收据及结算单。(5)出院带药：参保人病愈出院不予带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一 般不得超过 3 天量。(6)医保患者住院期间的医疗服务按住院患者服务控制程序执行。4医院转诊(1)市内转诊：已经收治住院的患者，因设备或技术所限诊治有困难的，要按规定为患 者办理转院。医保人员向上一级医院转院时，
6、应补齐转入医院起付标准的差额。(2)异地转诊转院符合转诊转院治疗条件的，由二级甲等定点医疗机构相关的专科主任组织专家会诊， 并提出建议，医院医疗保险管理部门填写市城镇职工医疗保险转诊转院备案表，报所属医 疗保险经办机构批准。异地转诊、转院应具备的条件：本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症；经本市二级甲等定点医疗机构或专科医院检查、专家会诊仍未确诊。5几种特殊情况下医保人员的就医程序(1)医保人员入院时无证：应及时办理挂失及补证手续，按医保处有关规定执行。(2)医保人员出院时无证：医院应让参保人现行垫付住院费用，暂不予结算，待补证后 再予结算。(3)重复住院：同一疾病因病情需要，出院后 l5 天内确需再次住院时，由单位经办人员 携带该医保人员上次出院诊断证明书、该次门诊病历及由经治医师签字和医院盖章的相关 诊断证明书，到审核结算处审查确认并办理登记手续。五、相关文件五、相关文件1门诊患者服务控制程序。 2住院患者服务控制程序。
