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1、 1 医疗事故赔偿调解流程图（法定办结时限：无；承诺办结时限：15 个工作日）申请人提出申请首问责任人接收申请材料作出不予受理决定并 告知向申请人当场一次性告知 申请人补正的全 部内容当场一次性告知 申请人补正的全 部内容作出不予受理决定并 告知向申请人不属于医疗事 故争议范围的申请材料不齐全、 不符合法定形式申请材料齐全，符合法定形式安排医患双方进行调解 （15 个工作日）制作调解协议书告知其他合法解决途径达成调解不能达成调解 2 申请材料目录序 号申请材料名称申请材料依据材料类型 （原件/复印件）是否需 电子材料份 数规格必要性及 描述来源渠道签名签章 要求备注1医疗事故赔偿调 解申请书医
2、疗事故处理条 例第二十八条原件否1A4 纸必要申请人自备签名2医疗事故责任认 定书或司法鉴定 责任认定书医疗事故处理条 例第二十八条原件否1A4 纸必要鉴定机构签名3患者及代理人身 份证复印件、委 托书原件医疗事故处理条 例第二十八条原件否1A4 纸必要申请人自备签名及加 盖与原件 相符章填写说明： 1. 来源渠道：填写申请人自备、政府部门核发。对于中介机构或者法定机构产生的申请材料，提供该类机构业务查询及联系方式。 2. 必要性及描述：填写必要或非必要，如为“非必要”的，则一并填写在何种情况下需提供该项材料。 3. 签名签章要求：如提供申请材料原件的，填写本人签名或公司印章、政府或相关机构盖
3、章；如提供申请材料复印件的，可要求在复印件上加 盖“与原件无异”章。 3 关于 XX 患者医疗事故赔偿调解申请书北海市卫生和计划生育委员会：患者*在 20XX 年 2 月 4 日在*医院住院过程中，因诊疗不当，发生医疗事故，经北海市医学会鉴定为二级甲等医疗事故，医疗机构负主要责任，申请作医疗事故赔偿调解。事实经过：20XX 年 2 月 4 日患者*大腿不幸摔断，于当日 12 点送往*中医院就治，经医生诊断为股骨骨折，需进行股骨复位手术，手术中所使用的手术材料（钢板）为*中医院提供，术后 7 月，患者在家休养时，突然感觉大腿非常疼痛，即时就送往*中医院检查，经 X 光片显示，患者股骨处钢板已断裂
4、，需进行第二次股骨修复手术，20XX 年 10 月 7 日患者前往*人民医院就治，进行了第二次股骨复位手术。 请求理由： *中医院所提供的手术材料（钢板）有严重质量问题，导使患者股骨钢板断裂，进而在*人民医院进行了第二次股骨复位，手术，故使患者遭遇了重大的财产、精神损失。经北海市医学会鉴定为二级甲等医疗事故，医疗机构负主要责任。具体请求： 患者请求*中医院陪偿第二次股骨复位所产生的医疗费、误工费、住宿费、陪护费、精神损害抚慰金*元。 4 附件 10-4医疗事故调解协议书甲方：_医院乙方：_鉴于患者_曾于 20_年_月_日至 20_年_月_日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿
5、通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条协议相关数据如下：第一条协议相关数据如下：_市 20_年度职工平均工资：_元。_市 20_年度城镇居民平均生活费：_元。_市城镇居民最低生活保障金：_元。 5 第二条偿项目及计算方法第二条偿项目及计算方法( (略略) )第三条方同意于本协议生效后第三条方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性日内向乙方一次性( (或分期或分期) )支付本协议第二条规定的款项。支付本协议第二条规定的款项。第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。主张权利的依据。第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章授权代表签字盖章( (并公证并公证) )之日起生效。之日起生效。甲方：_医院 乙方代表：_日期：_ 日期：_
