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1、- 1 -上海市集中式供水卫生许可证相关表格上海市集中式供水卫生许可证相关表格附表：1.上海市集中式供水卫生许可证申请表2.上海市集中式供水卫生许可证变更申请表3.上海市集中式供水卫生许可证延续申请表4.上海市集中式供水卫生许可证补发申请表5.上海市集中式供水卫生许可证（样张）- 2 -附表 1：上上海海市市集集中中式式供供水水卫卫生生许许可可证证申申请请表表申请单位名称（公章）： 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 上海市卫生和计划生育委员会制- 3 -填填 表表 说说 明明1.本申请表由申请上海市集中式供水卫生许可证的单位填写后按要求报卫生计生行政部门。2.填写时，文字要简练，不得涂改，
2、空格处以“无”字填写，并用 A4 纸打印。3.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4.本申请表一式二份。- 4 -上上海海市市集集中中式式供供水水卫卫生生许许可可证证申申请请表表 申请单位名称 注册地址 法定代表人姓名电话邮政编码 传真 生产场所名称生产场所地址负责人姓名电话邮政编码传真需提交材料清单1.集中式供水单位营业执照；2.饮用水卫生管理规章制度；3.使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可资料；4.使用的消毒产品生产企业卫生许可证和消毒产品卫生安全评价报告备案凭证；5.水质检验人员一览表；6.检验项目一览表；7.从业人员健康合格证明；8.生产场所供水范围图；9.管网水监测点一览表
3、；10.生产场所供水范围内的泵站名单和地址；11.馈水单位名单和地址；12.一年内水源水及出厂水水质检测报告；13.生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明；14.有新、改、扩建供水项目的，须提交供水项目竣工验收卫生审核意见。15.不具备水质检验条件的乡镇和自建集中式供水单位，还应提交委托计量认证合格的检验机构进行检验、且委托检验项目和频率符合 CJ/T206 规定的合同书。 申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处， 我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请机构： 申请单位法定代表人： （公章） （签章）年 月 日 - 5 -集
4、集中中式式供供水水 生生产产 场场所所基基本本情情况况表表实际生产场所类别城市公共供水 城市自建设施供水 农村公共供水 农村自建设施供水设计日供水能力（m3）实际日供水能力（m3）供水范围供水人口（万人）职工人数（名）从业人员数（名）持健康合格证明人数（名）专职卫生管理员姓名联系电话水源水名称水源水类型长江 长江支流 黄浦江 黄浦江支流 地下水水处理工艺混凝沉淀 过滤 消毒 臭氧预氧化 活性炭 膜处理除铁 除锰 其他（ ）消毒工艺游离氯消毒 氯胺消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒紫外线消毒 其他（ ）加药方式机械加药 部分机械加药 人工加药检验室有 无检验项目数量（项）检验内容微生物指标 毒理学指标
5、 感官性状和一般化学指标放射性指标 消毒剂指标- 6 -附表 2：上上海海市市集集中中式式供供水水卫卫生生许许可可证证 变变更更申申请请表表申请单位名称（公章）： 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 上海市卫生和计划生育委员会制- 7 -填填 表表 说说 明明1.本申请表由申请上海市集中式供水卫生许可证变更的单位填写后按要求报卫生计生行政部门。2.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用 A4 纸打印。3.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4.本申请表一式二份。- 8 -上上海海市市集集中中式式供供水水卫卫生生许许可可证证变变更更申申请请表表 申请单位名称 注册地址
6、法定代表人姓名电话邮政编码 传真 生产场所名称生产场所地址负责人姓名电话邮政编码传真卫生许可证号申请变更项目单位名称 单位法定代表人 单位注册地址 生产场所路名路牌 供水范围内的泵站、馈水单位路名路牌 供水范围内的泵站增加 供水范围内的泵站减少馈水单位增加、减少水源水水处理工艺生产场所供水范围（但仍在原发证机关发证范围的）变更情况说明申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请机构： 申请单位法定代表人： （公章） （签章）年 月 日 - 9 -附表 3：上上海海市市集集中中式式供供水水卫卫生生许许可可证证 延延
7、续续申申请请表表申请单位名称（公章）： 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 上海市卫生和计划生育委员会制- 10 -填填 表表 说说 明明1.本申请表由申请上海市集中式供水卫生许可证延续的单位填写后按要求报卫生计生行政部门。2.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用 A4 纸打印。3.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4.本申请表一式二份。- 11 -上上海海市市集集中中式式供供水水卫卫生生许许可可证证延延续续申申请请表表申请单位名称 注册地址 法定代表人姓名电话邮政编码 传真 生产场所名称生产场所地址负责人姓名电话邮政编码传真卫生许可证号需提交材料清单1.上海市集
8、中式供水卫生许可证原件；2.卫生许可内容与原核准内容一致承诺书，如有变更，需按照相关规定提供材料；3.一年内的水源水及出厂水水质检测报告。申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请机构： 申请单位法定代表人： （公章） （签章）年 月 日 - 12 -附表 4：上上海海市市集集中中式式供供水水卫卫生生许许可可证证 补补发发申申请请表表申请单位名称（公章）： 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 上海市卫生和计划生育委员会制- 13 -填填 表表 说说 明明1.本申请表由申请上海市集中式供水卫生许可证补发的单位填
9、写后按要求报卫生计生行政部门。2.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用 A4 纸打印。3.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4.本申请表一式二份。- 14 -上上海海市市集集中中式式供供水水卫卫生生许许可可证证补补发发申申请请表表 申请单位名称 注册地址 法定代表人姓名电话邮政编码 传真 生产场所名称生产场所地址负责人姓名电话邮政编码传真卫生许可证号申请补发理由申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请机构： 申请单位法定代表人： （公章） （签章）年 月 日 - 15 -附表 5：
10、上海市集中式供水卫生许可证（正本）上海市集中式供水卫生许可证（正本）（区县简称）卫水字【年份】J（流水号）号单位名称：法定代表人：注册地址：生产场所名称：生产场所地址：生产场所负责人：生产场所供水范围：有效期限：发证机关：（公章）年 月 日- 16 -上海市集中式供水卫生许可证（副本）上海市集中式供水卫生许可证（副本）水源水名称：生产场所水处理工艺：馈水单位名称地址泵站名称清水库（容量、数量）是否加氯地址- 17 -附件2： 上海市管道分质供水单位卫生许可管理办法上海市管道分质供水单位卫生许可管理办法第一条 为了规范本市管道分质供水单位卫生许可，保证生活饮用水卫生安全，保障人体健康，根据中华人
11、民共和国传染病防治法 、 生活饮用水卫生监督管理办法和上海市生活饮用水卫生监督管理办法等规定，结合本市实际，制定本办法。第二条 本办法所指的管道分质供水，是指以公共供水为水源，经深度净化处理后，通过独立封闭循环管道直接供用户饮用的供水方式。本办法所指的管道分质供水单位，是指在本市从事管道分质供水生产的单位。第三条 管道分质供水单位应当依照本办法规定申请上海市管道分质供水卫生许可证 。管道分质供水单位应当一个生产场所申请一张卫生许可证，一个集团或公司拥有多个生产场所的，应分别申请卫生许可。第四条 生产场所所在地区县卫生计生行政部门负责卫生许可证发放工作。第五条 管道分质供水单位应当符合国家和本市
12、有关卫生标准和规范的要求。第六条 申请本市管道分质供水卫生许可的，管道分质供水单位应当向生产场所所在地区县卫生计生行政部门提交以下材料：（一）上海市管道分质供水卫生许可证申请表（附表1）；（二）管道分质供水单位营业执照；（三）饮用水卫生管理规章制度；（四）使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可资料；（五）使用的消毒产品生产企业卫生许可证和消毒产品卫生- 18 -安全评价报告备案凭证；（六）生产场所供水系统图；（七）原水及设备出水水质检测报告；（八）制水间平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明；（九）从业人员健康合格证明；（十）有新、改、扩建供水项目的，须提交供水项目竣工验收卫生审核意
13、见。不具备水质检验条件的管道分质供水单位，还应提交委托计量认证合格的检验机构进行检验，且委托检验项目和频率符合DB31/T 804 规定的合同书。第七条 卫生计生行政部门对申请单位提出的管道分质供水卫生许可申请，应当根据中华人民共和国行政许可法第三十二条的规定作出处理。第八条 卫生计生行政部门自受理申请之日起 15 个工作日内，对申请材料进行审查，并指定两名以上工作人员按照本办法、国家和本市有关卫生标准和规范的要求进行现场审核。对符合条件的，作出准予许可的书面决定，并核发上海市管道分质供水卫生许可证 ；对不符合条件的，作出不予许可的书面决定，并书面告知理由。第九条 上海市管道分质供水卫生许可证有效期为四年（样张见附件 5）。第十条 有以下情形之一的，管道分质供水单位应当向原发证机关提出变更申请，并提交相关材料：（一）单位名称、法定代表人、注册地址发生改变的，需提供上海市管道分质供水卫生许可证变更申请表 （附表 2）、变更后的工商营业执照及原上海市管道分质供水卫生许可证；（二）生产场所所在地路名路牌发生变更的，需提供变更申- 19 -请表、公安部门路名路牌变更的证明及原上海市管道分质供水卫生许可证；（三）水处理工艺变更的，需提供变更申请表、工艺流
