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1、第二章 医院服务一、预约诊疗服务评审标准 评审要点 211 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2111 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【】 1医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。 2门诊实行分时段预约诊疗服务。 3出院复诊患者实行中长期预约。【】符合“”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。【】符合“”，并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。 212 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2121 有预约
2、诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【】 1有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 2有预约诊疗工作制度和规范流程。 3有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 4有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。 5医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【】符合“”，并 1有信息化预约管理平台。 2有专人负责预约具体工作。 3对中长期预约号源有统一管理和协调。【】符合“”，并 1不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。 2对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 213 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2131 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转
3、诊服务。【】 1与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2有与基层医疗机构预约转诊协议。 3规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【】符合“”，并 1有提高转诊质量的相关培训和指导。2信息系统支持病历资料协同传输。【】符合“”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。二、门诊流程管理评审标准 评审要点 221 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医 体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2211 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验， 有急危重症患者优
4、先处置的制度与程序。【】 1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。 2有门诊管理制度并落实。3有各种便民措施。 4有缩短患者等候时间的措施。 5有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。【】符合“”，并 1针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 2有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助 挂号、缴费等服务。 3切实落实急危重症患者优先处置制度。【】符合“”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 222 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患 者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2221
5、 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【】 1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。 3有咨询服务，帮助患者有效就诊。【】符合“”，并 1医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 2有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。【】符合“”，并 1开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。 2医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。 223 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2231 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和
6、辅助科室之间的协调配合。【】1有门诊流量实时监测措施。 2有医疗资源调配方案。 3有门诊与辅助科室之间的协调机制。【】符合“”，并 1门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 2普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。【】符合“”，并 有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。2232 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。【】 1有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。 2有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。【】符合“”，并 1有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突
7、发事件报告和处理流程。【】符合“”，并 1根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。 2有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 224 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。2241 有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。【】 有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。【】符合“”，并 有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。【】符合“”，并 有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。 225 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊 和节假日门诊。2251 有改善门诊服务、
8、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假 日门诊。【】 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。【】符合“”，并 1医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。 2有措施使门诊资源利用率最大化。【】符合“”，并 有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。三、急诊绿色通道管理评审标准 评审要点 231 急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施 配备满足急诊绿色通道要求，实行724 小时服务。2311 急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实行724 小时服务。【】 1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指
9、南（试行）的要求。 2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。 3急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724 小时服务。【】符合“”，并 急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。【】符合“”，并 急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。2312 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作 技能，具备独立工作能力的医护人员。【】 1急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。 2急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。【】符合“”，并 医护人员定期技能再培训，不断提高急诊
10、抢救水平。【】符合“”，并 有急诊医护人员培训考核机制。 232 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2321 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）【】 1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中 心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【】符合“”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情
11、交接。【】符合“”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部 门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息， 院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。2322 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等 重点病种的急诊服务流程与规范。（）【】1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭 等重点病种的急诊服务流程。 2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职
12、责。【】符合“”，并 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。【】符合“”，并 持续改进重点病种急诊服务有成效。 233 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。2331 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。【】 1医院有重大突发事件应急医疗救援预案。 2急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。 3相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职 责。 4大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。【】符合“”，并 有大规模抢救登记与总结分析，反馈
13、和持续改进措施。【】符合“”，并 持续改进应急管理有成效。第三章 患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准 评审要点 321 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3211 按规定开具完整的医嘱或处方。【】 1有开具医嘱相关制度与规范。 2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 医嘱、处方合格率95%。 322 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱 完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。3221 有紧急情
14、况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3下达口头医嘱应及时补记。【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 323 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地 记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3231 有危急值报告制度与处置流程。【】 1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2接获
15、非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告 者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【】符合“”，并 1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值 报告，并有醒目的提示。【】符合“”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。第四章 医疗质量安全管理与持续改进八、急诊管理与持续改进评审标准 评审要点 481 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设 备和药品。 符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。4811 急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。【】 1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理办法的相关要求。 2主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。【】符合“”，并 急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。【】符合“”，并 医院认真贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行）的基本
