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1、医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人： （章） （主要负责人）登记号 （医疗机构代码）申请日期： 年 月 日湖湖 北北 省省 卫卫 生生 厅厅 制制填 表 说 明 此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 医疗机构代码，由登记机关按卫生部 关于下发的通知（卫办发2002117号）的有关规定，重新编制 22位医疗机构代码并填写。 表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 表1服务对象 填写要求同4。 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构
2、若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 表2在诊疗科目代码前的括号内用划“”方式填报。 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写 “骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10表3在每项空格中填写相应项目的人数。11表3-1职工总数 按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托
3、儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12表3-1人员分类 医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入 “行政后勤人员”中。13表3-1第一行卫生技术人员数应为 “中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1
4、第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徙。15表3-2管理人员 医疗机构的负责人和职能科室的各级管理 人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16表3其它人员 指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业，现从
5、事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19表5出院人数 指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人等。20表5平均开放病床数 以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21表5实际占用总床日数 指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚 12点钟的住院人数）的总和
6、。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为 “实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。22表5实际开放总床日数 指本年内各科每日夜晚 12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23表5出院者占用总床日数 指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24表5出院者平均住院日计算公式：出院者占
7、用总床日数出院人数25表5床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。28表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29. 表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医 疗 机 构 简 况表 1医疗机构名称：开业日
8、期登记号（医疗机构代码）所有制形式全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属村属 其他 （ ）主管单位名称：经营性质 政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性 （ ）服务对象 社会 内部 境外人员 社会境外 （ ）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：姓名: 性别：男 女姓名: 性别：男 女出生年月： 专业：出生年月： 专业：职务： 职称：职务： 职称：法 定 代 表 人 最高学历：主 要 负 责 人 最高学历：占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积 资金总计 万元固定
9、资金 万元流动资金 万元注册资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数： 张牙科诊椅数： 张备注：医疗机构诊疗科目申报表 表 2-1 请在（ ）中划 “”代代码码 诊疗诊疗科目科目 备备注注 代代码码 诊疗诊疗科目科目 备备注注（ ）01.01. 预防保健科预防保健科 （ ）07.07. 儿科儿科（ ）07.01 新生儿专业 （ ）02.02. 全科医疗科全科医疗科 （ ）07.02 小儿传染病专业（ ）07.03 小儿消化专业 （ ）03.03. 内科内科 （ ）07.04 小儿呼吸专业 （ ）03.01 呼吸内科专业 （ ）07.05 小儿心脏病专业 （ ）03.02
10、 消化内科专业 （ ）07.06 小儿肾病专业 （ ）03.03 神经内科专业 （ ）07.07 小儿血液病专业 （ ）03.04 心血管内科专业 （ ）07.08 小儿神经病学专业 （ ）03.05 血液内科专业 （ ）07.09 小儿内分泌专业 （ ）03.06 肾病学专业 （ ）07.10 小儿遗传病专业 （ ）03.07 内分泌专业 （ ）07.11 小儿免疫专业 （ ）03.08 免疫学专业 （ ）07.12 其他 （ ）03.09 变态反应学专业 （ ）03.10 老年病专业 （ ）08.08. 小儿外科小儿外科 （ ）03.11 其他 （ ）08.01 小儿普通外科专业（ ）08
11、.02 小儿骨科专业 （ ）04.04. 外科外科 （ ）08.03 小儿泌尿外科专业 （ ）04.01 普通外科专业 （ ）08.04 小儿胸心外科专业 （ ）04.01.01 肝脏移植项目 （ ）08.05 小儿神经外科专业 （ ）04.01.02 胰腺移植项目 （ ）08.06 其他 （ ）04.01.03 小肠移植项目 （ ）04.02 神经外科专业 （ ）09.09. 儿童保健科儿童保健科 （ ）04.03 骨科专业 （ ）09.01 儿童生长发育专业 （ ）04.04 泌尿外科专业 （ ）09.02 儿童营养专业 （ ）04.04.01 肾脏移植项目 （ ）09.03 儿童心理卫生专业 （ ）04.05 胸外科专业 （ ）09.04 儿童五官保健专业 （ ）04.05.01 肺脏移植项目 （ ）09.05 儿童康复专业 （ ）04.06 心脏大血管外科专业 （ ）09.06 其他 （ ）04.06.01 心脏移植项目 （ ）04.07 烧伤科专业 （ ）10.10. 眼科眼科 （ ）04.08 整形外科专业 （ ）04.09 其他 （ ）11.11. 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科（ ）11.01 耳科专业 （ ）05.05. 妇产科妇产科 （ ）11.02 鼻科专业 （
