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1、武警医学2 0 1 3年 1 2月 第 2 4卷第 l 2期Me d J C h i n P AP F ，V o 1 2 4， N o 1 2。 D e c e mb e r ， 2 0 1 3 8岁以上儿童髋关节发育不良的手术治疗 许瑞 江 【 关键词】 髋脱位， 发育性； 骨科手术； 儿童 【 中国图书分类号】 R 6 8 4 7 8岁 以上儿 童髋关节发育 不 良( d e v e l o p me n t a l d y s p l a s i a o f t h e h i p ，D D H) 系因其髋 臼塑形 能力有 限 ， 手术疗效往往欠佳 ， 同时也 容易 发生髋关节僵 硬 、
2、 再脱位及股骨头缺血性坏死等并发症 ， 目前治疗 方法选择仍存争议 。文献 13 认为 ， 对于双侧髋 关节受累者 ， 尤其在无假臼形成的情况下 ， 一般不主 张复位治疗 ； 对于单髋受 累者 ，通过手术增加髋 臼 对股骨头的覆盖 ， 使股骨头关节面的单 位面积所受 压力减少 ， 可起到预防或延缓骨性关节炎的作用 ， 通 常考虑手术治疗。一般认为 ， 该年龄段 的患者 因耻 骨联合旋转作用受 限， 常规的 S a l t e r骨盆截骨 已经 很难使股骨头获得满 意的覆盖， 必须在 S a l t e r 骨盆 截骨的基础上增加坐骨及耻骨截骨 ， 通 常称为骨盆 三联截骨 ， 才能使髋臼得到有
3、效地旋转 ， 使股骨头覆 盖 良好 。但近年来 ， 有学者报道采用相对简单的 P e mb e r t o n和 D e g a髋 臼成 形术 、 S t a h e l i 髋 臼延 伸 术 l 5 。J ， 也可以获得较 为满意的临床效果 。现将适 用于 8岁以上儿童髋关节发育不 良的常用手术方法 介绍如下 1 骨盆三联截骨术 对于股骨头与髋 臼基本对称的髋 关节 ， 可选择 改变髋 臼方向的骨盆三联截骨术 ， 这一术式最早 由 S t e e l 报道 。由于切 断髂 骨 、 耻骨及坐骨 ， 使髋 臼 完全游离 ， 允许髋 臼有更大的活动度 ， 增加 了髋 臼软 骨对股骨头前侧及外侧 的
4、覆盖 ， 因此它是一种髋 臼 重建手术 ， 在不减少髋臼容量的同时获得一个 比较 稳定 的髋关节 J 。 S t e e l 三联截骨术要点 ： ( 1 ) 先取仰 卧位 ， 患侧屈 作者简介 ： 许 瑞江 ， 硕士 ， 主任医师 、 教授 ， Ema i l ： x u r j 3 0 1 h o s p i t a l eom cn 作者单位 ： 1 0 0 8 5 3 北京 ， 解放军总 医院小儿外科 1 0l 3 髋屈膝 9 0 。 ， 保持髋关节 内收 、 外展 和旋转 中立位 ， 在臀后垂直于股骨干纵轴 的横切 口暴露坐骨支， 截 骨线在垂直坐骨支 的方向上 向外 、 向后倾斜 4
5、 5 。 ， 将 坐骨支完全截断 。( 2 ) 改为侧仰 卧位 ， 做髋部前方 切 口， 分离耻骨支并行截骨 ， 截骨方向为从前外向后 内侧 ， 与矢状 面保持 1 5 。 将 耻骨上 支截断。( 3 ) 按 S a l t e r 所描述的方法完成髂骨截骨 ； 对于股骨头半脱 位或全脱位 ， 应切开关节囊 ， 清理髋 臼内软组织 ， 复 位后紧缩缝合关节囊。( 4 ) 通过手 巾钳夹住髂前下 棘 ， 将髋臼旋转到理想位置 ， 再从髂嵴取三角形骨块 嵌入截骨间隙， 之后采用 2枚螺纹针将骨块与髂骨 内板固定。 由于 S t e e l 骨盆三联截骨需要变换体位 ， 通过第 2个切 口进行截骨
6、， 所 以许多外科 医师改用腹股沟 内侧横切 口人路进行耻骨和坐骨截骨， 避免了术 中 更换体位。P e te r s 等 报道， 采用腹股沟横切口进 行坐骨及耻骨上支截骨 ， 切除 了坐骨约 1 e m骨块 ， 能够增加髋 臼的移位 和旋转 角度。T n n i s等 。 。 采 用骨盆三联截骨术 ， 与 S t e e l 术式相 比， 截断 的坐骨 位置更靠近髋臼， 使骨块移动后仍然具有 良好 的接 触 ， 可减少假关节形成的机会。V u k a s i n o v i c等 报 道 ， 骨盆三联截 骨并发症发生率 高达 1 3 1 ， 包 括 截骨部位 骨不连、 腓 总神经麻痹等。G
7、a n z等 设 计 了一种 3个平面的髋 臼周 围截骨， 只需一个手术 切 口入路 ， 实现了几个方向， 尤其是内侧面和外侧面 的大幅度矫正， 保 留髋臼的血运及半侧骨盆后侧柱 力学上的完整性 ， 允许患者早期拄拐下地活动。由 于未改变骨盆完整性 ， 不影响女性产道分娩。 2 P e mb e r t o n和 D e g a髋 臼成 形术 对于髋 臼相对较大 、 股骨头相对较小 的髋关节 ， 适合选择 P e m b e r t o n和 D e g a截骨术。P e m b e r t o n截 骨术 的原理是通过髋 臼 Y形软骨作 为绞链改变髋 1 01 4 武警 医学2 0 1 3年
8、 l 2月 第 2 4卷第 1 2期Me d J C h i n P A P F ，V o 1 2 4一 N o 1 2 D e c e mb e r ， 2 0 1 3 臼对股骨头的覆盖， 优点是骨盆截骨嵌入 的骨块不 需要内同定 ， 可避免二次手术【 ” 。 。手术的先决条件 是髋关节同心网复位及髋 臼仍然有再塑形能力， 因 此患者年龄一般要求在 8岁以下。P e r l i k等 为了 扩大年龄的适应证 ， 采用 P e m b e r t o n和 S a l t e r 骨盆截 骨的联合术式 ， 称 为 P e m b e r S a 骨盆截 骨术。截 骨从髂前下棘上方开始， 经过髋
9、 臼 Y形软骨直到坐 骨体 ， 通过坐骨体青枝骨折作 为绞链来改变髋 臼对 股骨头的覆盖 。这一术式适用于髋 臼软骨已闭合的 患者 ， 尤其是 8岁以上的患者。B u r s a l i 等” 采用这 一术式治疗患者的最大年龄为 1 4岁， 临床疗效满意 率 达 7 6 。 D e g a 截骨术于 1 9 6 9年 南 D e g a 6 1 所报道， 早期 用于治疗脑瘫性髋关节脱位 ， 因该手术可改善髋臼 的前方 、 外侧及后侧的覆盖 ， 而且手术简单 、 创伤小， 近年来越来越多地被用 于治疗发育性髋关节脱位 。 D e g a截骨术类似 于 P e m b e r t o n截骨术，
10、属于骨盆不 完全截骨 ， 通过 Y形软骨上方 的髂骨不全骨折作 为 铰链来改变髋 臼的形状 和方 向 ， 其操 作要 点如下 ： ( 1 ) 采用髋关节 B i k i n i 切 口人 路， 先松解髂 腰肌腱 后切开髋关节 ， 清理髋臼内软组织 ， 然后进行股骨近 端截骨 ， 矫正过大的颈干角及前倾角， 将髋关节复位 并缝合关节囊后再进行 D e g a骨盆截骨； ( 2 ) 显露髂 骨内外板 ， 采用小骨刀在髋 臼上缘约 1 0 c m处沿髋 臼边缘 自髂前下棘到离坐骨大切迹约 1 0 c m做弧 形髂骨外板截骨 ， 然后用直骨刀进行髂 骨内外板截 骨 ； ( 3 ) 将截骨远端 向前 、
11、 向下 和向外 翻转 ， 矫正髋 臼发育不 良， 将股骨短缩的骨块形成两个 三角形骨 块嵌入截骨间隙。由于通过髋 臼上缘截骨 ， 其截骨 远端的翻转靠髂骨不全骨折 ， 不受髋 臼 Y形软骨闭 合的影响 ， 所 以手术年龄可以为 8岁以上。G r u d z i a k 等|_6 应用该法治疗 1 5岁的患者 ， 获得了满意疗效 。 基于 P e m b e r t o n和 D e g a两种手 术均改变髋 臼的形 状 ， 因而属于髋 臼成形手术。这两种手术 由于术 中 可以同时进行股骨近端短缩 、 旋转及内翻截骨， 所以 对于完全脱位 的髋关节 ， 术后股骨头可以获得 良好 的髋 臼软骨覆盖
12、。 3 Ch i a r i 骨盆内移截骨及 S t a h e l i 髋臼延伸术 对于股骨头较大 、 髋臼相对较小者， 需要选择扩 大髋 臼容 积 的手术 ， 通常选 用 C h i a r i 骨 盆 内移截 骨H 及 S t a h e l i 髋臼延伸术l l 。这一类手术所增加 的髋臼覆盖不是关节软骨， 而是关节囊所形成 的纤 维软骨 ， 因此实际上是一种补救性手术 。C h i a r i 骨 盆截骨术通过骨盆截骨远端内移， 使髋 臼加深 ， 截骨 部位下方的髂骨和股骨头一起 内移 ， 把股骨头置于 髂骨松质骨下方 ， 增加股骨头前外侧的覆盖 ， 使近端 截骨面变成顶壁， 关节囊
13、置 于顶壁 与股骨 头之间。 由于骨盆内移截骨术造成骨盆内径变小 ， 影响女性 的生育 ， 近年来应用有所减少 一般 只 于 1 0岁以 髋 臼严重发育不 良、 无法采用其他手术方法 者。 K a r a m i 等 行 C h i a r i 骨盆 内移截骨术 2 O例 ， 其中 优 1 1例， 良 8例。I 【 0等 采用 该法治疗 1 6 3例 1 7 3个髋关节 ， 随访 2 0年， 7 2 获得满意疗效。 S t a h e l i 髋臼延伸术是一种槽式髋 臼扩大手术 ， 在 髋 臼的边缘进行开槽 。 开槽 的下方是关节软骨， 其顶 部为松质骨 ， 槽的深度约 1 ， 0 c m，
14、宽度约 0 5 c l n 。根 据术前 x线片上的 C E角 ， 通过植骨来延伸髋 臼对股 骨头的覆盖 ， 一般以髋 臼指数 3 5 。 为髋臼延伸的宽度。 x u等 为了实现股骨头 中心性复位 ， 对于半脱位 的 髋关节行切开复位 ， 紧缩关节囊后再进行髋 臼延伸 ( 罔 1 ) ； 对于完全脱位的髋关节， 增加 了股骨短缩截 骨， 股骨颈前倾角明显增大者还增加股骨旋转截骨手 术( 图 2 ) 。通过术后平均 8年的随访， 患者疼痛症状 完全消失， 髋关节活动无受限， 临床优 良率达 8 9 。 s u 等 。 应用该术式治疗 l 5例青少年病例， 术后疼痛 症状全部消失。P o m p
15、e等 应用该术式治疗 1 2例 成人病例， 也获得同样满意 的疗效。H i r o s e等 治 疗 2 8个髋关节 ， 平均手术年龄 3 4岁， 随诊 2 0年 以 上 ， 术前疼痛症状均得到缓解。 I 图 1 S t a h e l i 髋 臼延伸 术治疗 双侧 髋关 节半脱位 X线片 A 术前 ； B 术后 7年 ， 双侧髋臼覆盖 良好 综上所述 ， 对于 8岁 以上儿童发育性髋关节发 育不 良， 应根据髋关节的病理变化及术者本人 的临 床经验 ， 选择相应的手术方法， 可以最大限度地提高 手术疗效。对于股骨头与髋 臼基本对称的髋关节 ， 适合选择改变髋 臼方向的 S t e e l 、
16、 T 6 n n i s 骨盆三联截 骨术和 G a n z 髋臼周围截骨术 ， 但这一类手术创伤相 对较大。另外 ， 髋臼过度外旋可造成髋臼后倾 ， 引起 髋 臼盂唇和关节软骨磨损 ， 有可能早期发生骨性关 节炎。对于髋臼相对较大 、 股骨头相对较小的髋关 1 0l 6 2 1 2 2 武警 医学2 0 1 3年 l 2月第 2 4卷第 l 2期Me d J C h i n P A P F ，V o 1 2 4， N o 1 2 ， D e c e mb e r ， 2 0 1 3 c o n g r u e n c y ： l o n gt e r m f o l l o wu p J J B o n e J o i n t S u r g B r ， 2 0 1 1 ， 9 3 ( 6 ) ： 7 2 67
