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1、平安Global Select SM China 全球医疗保障计划保障方案表医疗保障计划列表及免赔额列表我们会依照此保障计划相应的保险条款和除外责任条款，按照被保险人所选择的下列的子计划之一所列明的“保险期间内 每人累计总保险金额”，在扣除被保险人应付的免赔额后向被保险人支付合理的医疗费用。请注意：在某些保障项目中， 我们会按照保险期间内每人分项限额及/或终生限额向被保险人支付合理的医疗费用。所有下列数额均是以人民币元(￥)计 算。保险责任简述（详见条款）初级保障计划基本保障计划标准保障计划高级保障计划保险期间内，每个被保险人累计总保险金额(￥)1440万(￥)1440万(￥)2160万(￥)
2、7200万A. 住 院 或 日 间 留 院 医 疗 保 险1住院费用全额赔偿全额赔偿全额赔偿全额赔偿2意外事故、紧急医疗症状和重症治疗 包括手术、经本公司事先同意的第二手术咨询、麻醉、执 业医生的手术费用及重症治疗部提供的日常服务及用品3外科医生、会诊医生、麻醉师、护士和 附加费用4执业医生费用590日内的处方药物，敷料剂及耐用医疗 设备6修复性手术 该手术须于意外事故或疾病发生日后12个月内进行7诊断及检测、X光、病理检查、磁力共振 和电脑扫描8癌症相关检测、药物、治疗及会诊 包括化疗及电疗9物理疗法10住院陪宿11出院后90日内发生的治疗12住院现金津贴￥1,440/晚 （最多60日）￥1
3、,440/晚 （最多60日）￥2,160/晚 （最多60日）￥2,880/晚 （最多60日）13器官移植手术 (主要的器官)不适用终生限额 ￥144万 器官组织的获得费用终生 限额￥80,000；交通及住 宿费终生限额￥40,000终生限额 ￥144万 器官组织的获得费用终生 限额￥80,000；交通及住 宿费终生限额￥40,000终生限额 ￥288万 器官组织的获得费用终生 限额￥80,000；交通及住 宿费终生限额￥40,00014辅助装置不适用不适用全额赔偿全额赔偿15精神病治疗 （等待期12个月）全额赔偿 最多30日全额赔偿 最多30日全额赔偿 最多30日全额赔偿 最多30日B. 门
4、诊 治 疗 和 保 健1家庭医生、治疗及转介不适用住院治疗前和住院 治疗后每个医疗症 状最高￥21,600最高￥72,000全额赔偿2专科医生及顾问医生获准入院前每个医疗症状最高￥5,760；门诊手 术或住院/日间留院治疗后 每个医疗症状最高 ￥14,4003X光、病理检查、诊断测试及程序获准入院前和门诊手术或 住院/日间留院治疗后每个医疗症状最高￥2,8804处方药物、敷料剂及耐用医疗设备不适用5门诊手术全额赔偿全额赔偿全额赔偿6磁力共振和电脑扫描7癌症相关检测、药物、治疗及会诊保险责任简述（详见条款）初级保障计划基本保障计划标准保障计划高级保障计划保险期间内，每个被保险人累计总保险金额(￥
5、)1440万(￥)1440万(￥)2160万(￥)7200万B. 门 诊 治 疗 和 保 健 (续 上)8物理疗法，顺势疗法及整骨疗法不适用最多10次，且在上 述￥21,600 的限额之内最多15次，且在上 述￥72,000 的限额之内最多20次， 最多￥36,0009补充疗法: 针灸疗法、香熏疗法、脊椎指压疗法、草药疗法、磁力疗 法、按摩疗法、维他命疗法及中医疗法 -这些疗法须由执 业医生的医嘱不适用最多￥7,200最多￥36,00010AIDS/HIV的治疗最多￥72,000，终 身限额￥144,000最多￥72,000， 终身限额 ￥288,00011荷尔蒙补充疗法18个月内 全额赔偿1
6、8个月内 全额赔偿12在家中进行的个人护理 - 被保险人在住院或日 间留院治疗结束后，由注册护士提供在其家庭住所接受后 续相关的家庭护理每次最高 ￥1,080， 最多15次每次最高￥1,080， 最多30次每次最高￥1,080， 最多45次每次最高 ￥1,080， 最多60次13康复性治疗不适用全额赔偿， 最高30天全额赔偿， 最高90天全额赔偿， 最高180天14延续护理全额赔偿， 最高6个月全额赔偿， 最高6个月全额赔偿， 最高6个月15临终关怀服务全额赔偿， 最高6个月 (咨询辅导最多15次,终生 限额为￥2,880)全额赔偿， 最高6个月 (咨询辅导最多15次,终生 限额为￥2,880
7、)全额赔偿， 最高6个月 (咨询辅导最多15次,终生 限额为￥2,880)16成人常规体检（等待期12个月）不适用最高￥2,160 （无免赔额）最高￥3,600 （无免赔额）17未成年人体检（等待期12个月）最高￥2,160 （无免赔额）最高￥3,600 （无免赔额）18精神病治疗（等待期12个月）最高￥36,000最高￥36,000C. 紧 急 救 援 保 险 及 承 保 地 区 外 保 障1本地紧急救护车全额赔偿全额赔偿全额赔偿全额赔偿2紧急撤离及运送全额赔偿， 至最近、最合适的医院全额赔偿， 至承保地域内最近、最合 适的医院，或被保险人的 祖国，或被保险人选择的 国家或地区全额赔偿， 至
8、承保地域内最近、最合 适的医院，或被保险人的 祖国，或被保险人选择的 国家或地区全额赔偿， 至承保地域内最近、最合 适的医院，或被保险人的 祖国，或被保险人选择的 国家或地区3陪护亲属、交通及住宿不适用全额赔偿 膳食费用最高￥144/人 /天；住宿费用最高 ￥1,440/人/天全额赔偿 膳食费用最高￥144/人 /天；住宿费用最高 ￥1,440/人/天全额赔偿 膳食费用最高￥144/人 /天；住宿费用最高 ￥1,440/人/天4遗体火葬、土葬或运送回国最高￥72,000最高￥72,000最高￥108,000最高￥144,0005探望亲属（等待期12个月）不适用最高￥14,400最高￥21,60
9、0最高￥21,6006在美国的医疗机构网络内进行的选择性 治疗 适用于未选择区域3全球的被保险人(非因紧急而引致的 交通及任宿除外)不适用最高￥720万，绝对 免赔率20%（无免赔额）最高￥720万， 绝对免赔率20%（无免赔额）7全球其它地区（除承保地区外）意外事 故及紧急医疗症状最高￥216,000， 最多30天 (未获事先同意的治疗限额 为￥7,200)最高￥216,000， 最多45天 (未获事先同意的治疗限额 为￥7,200)最高￥216,000， 最多60天 (未获事先同意的治疗限额 为￥7,200)D. 既 往 症 及 慢 性 病 保 险 (等 待 期 为24个 月）1既往症 （
10、等待期24个月）不适用最高￥21,600， 终生限额￥216,000最高￥28,800， 终生限额￥288,000最高￥43,200， 终生限额￥432,0002慢性病及缓痛护理（非既往症） （等待期24个月）不适用在上述既往症 的限额內在上述既往症 的限额內3慢性病急性发作的稳定治疗 （非既往症）(等待期24个月)最高￥72,000全额赔偿全额赔偿保险责任简述（详见条款）初级保障计划基本保障计划标准保障计划高级保障计划保险期间内，每个被保险人累计总保险金额(￥)1440万(￥)1440万(￥)2160万(￥)7200万E. 牙 科 治 疗 保 险1紧急牙科治疗（住院或日间留院）不适用全额赔偿
11、全额赔偿全额赔偿2牙齿意外损坏为修复或替换于意外事故中失去或损 坏的健康牙齿（门诊治疗或牙科手术必须于意外事故发生 后5日内进行）不适用最高￥3,6003紧急牙科治疗（门诊）(为了快速减轻痛苦，在医院由执业医生或执业牙医进行 的修复或填补脓肿、破裂或损坏的牙齿的紧急牙科治疗或 牙科手术)不适用最高￥3,600， 绝对免赔率25% (无免赔额）4常规牙科治疗（门诊）*:(a)诊察、检查、X光(b)洗牙、牙齿磨光(c)一般复合物补牙及简单的或非手术性 的拔牙* 起始日期后180天后发生的最高总額￥5,760。 (a)最多两次就诊 每次就诊 最高￥720。 (b)最多两次就诊每次就诊 最高￥720。
12、 (c)普通牙齿每颗 最高￥720，智齿每颗最高 ￥1,160。 以上各项均适用于绝对免 赔率25% (无免赔额）5主要的康复性牙科治疗*： 去除嵌入、内嵌或未萌出牙齿；去除牙根；去除固体齿质 瘤；牙根瘤；新造或修护牙桥；新造或修护牙冠（非贵重 金属）；牙根管治疗；新造或修护上齿或下齿假牙。 * 起始日期后12个月后发生的最高总额 ￥10,800， 绝对免赔率25% (无免赔额）F. 生 育 保 险 - 等 待 期 为12个 月1妊娠并发症，包括医疗必需的剖腹分娩不适用最高￥72,000最高￥144,000全额赔偿2正常妊娠及分娩 (包括早产儿出生后必须住院的医疗症状的治疗、医疗必 需的产前产
13、后护理)不适用不适用最高￥72,000， 绝对免赔率20%3新生儿医院住宿最高14天4新生儿检查最高￥2,1605新生儿津贴最高￥1,440 （无免赔额）6新生儿治疗费用 包括对新生儿的非遗传性的先天性缺陷及先天畸形的治疗最高￥72,000 必须于出生后31天內登记 于父母保单內最高￥144,000 必须于出生后31天內登记 于父母保单內最高￥360,000 必须于出生后31天內登记 于父母保单內G. 其 它 保 障1视力费用保险不适用不适用不适用最高 不超过￥2,880 对于超过￥360元的部分， 赔偿其50。H. 其 他 服 务124小时紧急救援服务热线提供提供提供提供子计划 赔偿的关键免
14、赔额列表: 除非在保障项目上有特别列明, 此保障计划中所应用的免赔额为下:除持别说明外，保险单内列明于每一年度受保期内，每一症状的保险金额，为扣除标准免赔额 (或已选择的自选免赔额) 后的全数。除持别说明外，保险单内列明于每一年度受保期内，每一症状的保险金额，为按保障项目中的上限，及扣除标准免赔 额(或已选择的自选免赔额)后的全数。不适用请注意: 有关于在美国接受的治疗 在我们提供的医疗网络中所发生的治疗费用，所应用的免赔額及绝对免赔率均会递减一半(保障计划列表，C6中的在美国选择性的治疗及 牙科治疗的索偿除外。)兹上述保障计划列表及免赔额列表中，所提及的连续受保，意即连续而没有停止的受保于
15、平安 GlobalSelect 全球医疗保障计划。列表中所针对的保障，则会于具体指明的连续受保期满后，便可应用。医疗保障保费率表平安GlobalSelect子计划每年保费 人民币元()年岁 范围承保地区一承保地区二承保地区三欧洲全球 (不包括美国和加拿大)全球初级基本标准高级初级基本标准高级初级基本标准高级14天 - 9 岁 *3,6934,4846,1197,9134,7487,3857,91311,6059,49514,24316,88018,46310-18 *3,9564,7487,3858,9685,2757,9138,44012,13312,66015,56117,40822,68
16、319-245,0646,3309,49511,6057,3859,49510,28613,71514,77018,46322,15527,43025-296,0667,12111,07814,5069,49511,07812,39615,82520,04524,52924,79329,54030-346,8588,17612,13316,35310,55012,92413,45117,93523,21026,37528,48533,76035-397,6498,96813,45117,40811,60513,71514,24320,04525,32028,48530,06836,92540-448,44011,34115,82519,78112,66016,61616,88021,10029,01332,70539,56343,25545-4910,55015,29818,72623,73815,82518,46319,51826,37531,65036,92539,56352,75050-5414,77017,935
