8种重大疾病按病种付费标准的通知

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1、云南省卫生厅云南省卫生厅 云南省民政厅关于调整新农合云南省民政厅关于调整新农合 8 8 种重大疾病按病种付费标准的通知种重大疾病按病种付费标准的通知 为落实国家、省医药卫生体制改革重点工作任务，我省先后将儿童先心病等 6 种重大疾病列入全省提高农村居民重大疾病医疗保障水平范围。经过两年的运行，随着物价水平的提高，前期制定的 6 种重大疾病付费方式和标准与实际诊疗有一定差距，需要适当调整。在组织专家充分论证的基础上， 省卫生厅决定调整原 6 种重大疾病付费方式和标准，并确定将儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症新增列入重大疾病保障范围。现将新调整确定的 8 种重大疾病支付方式和付费标准通知如下， 请各地

2、和省级新农合定点医疗机构认真贯彻执行。 一、补偿政策 重大疾病按照病种分级定点救治，妇女乳腺癌、宫颈癌、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染等疾病主要在具备条件的县级医疗机构或在省、市级医疗机构进行救治。耐多药肺结核、儿童先心病、 儿童白血病等疾病原则上在具备条件的省级和州市级定点医院救治。重大疾病采取单病种定额（限额）付费方式。 省级根据原卫生部临床路径和诊疗规范及我省近年医药费用水平，分类测算，合理确定省级定点救治医院各重大疾病医药费用的定额（限额）支付标准（定额费用包括患者住院期间到外院检查、治疗等费用以及与本次住院相关的所有检查、治疗费用） 。妇女乳腺癌、艾滋病机会性感染患者

3、等在基层医疗卫生机构住院救治的， 其定 （限）额支付标准由各州市参照省级定点救治医院定（限）额支付标准和当地前三年该病种费用情况，制定本州（市） 、县（市、区）定点救治医院定额支付标准，统筹地区内县（市、区）根据资金结余情况，可适当提高在州（市）和县（市、区）定点救治医院住院治疗的补偿比例。 耐多药肺结核、苯丙酮尿症等重大疾病需在门诊救治的，其门诊救治费用实行限额支付，限额标准内的费用由新农合基金承担 70%，其余由患者负担。 列入重大疾病保障 （含云卫发 2013713 号制定的 12 种重大疾病） ，按照相关临床路径和诊疗操作规范使用药物和诊疗项目， 不受我省新农合报销药品目录和诊疗项目目

4、录的限制， 不纳入药占比和次均门诊费用考核。 宫颈癌、乳腺癌、尿道下裂、耐多药肺结核、儿童急性白血病等5 个病种实行定额支付，艾滋病机会性感染、儿童先心病、儿童苯丙酮尿症等 3 个病种实行限额支付，省级定点救治医院定额（限额）支付标准，详见“按病种付费标准” 。 按病种定额支付标准的 5 种重大疾病， 因自动出院、 转科、 转院、死亡等特殊原因， 患者中途退出主要治疗且医药费用未达到定额支付标准的 50%或住院天数小于等于该病种平均住院天数的一半，按实际发生的住院医药费用，按新农合统筹补偿方案规定结算。符合贫困医疗救助条件的，再由贫困医疗救助资金按比例支付。如患者住院期间发生重大并发症，治疗费

5、用超过包干费用的 200%，超出定额部分按当地新农合补偿政策补偿。 （一）以下医药费用，不列入重大疾病按病种付费范围 1重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持（白血病除外）等治疗再次住院发生的医药费用，不列入提高重大疾病医疗保障水平范围，按新农合统筹补偿方案规定结算。 2在一个参合年度内，重大疾病患者同一个疾病过程住院手术（指同疾病诊断进行外科手术或介入治疗） 限享受一次本方案规定的补偿政策（本方案另有规定的除外） ，再次住院发生的医药费用，按新农合统筹补偿方案执行。 （二）住院、报销与结算流程 1各省级定点医疗机构与各统筹县（市、区）新农合管理机构不再签订即

6、时结报工作协议。重大疾病患者携带参合证、身份证（或户口簿）等到定点救治医院就诊，定点救治医院审查患者参合信息，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者， 开具入院通知单， 标注 “新农合重大疾病” ，按重大疾病类别进行管理。 2重大疾病患者入院时，按该病种定（限）额支付标准的 30%预交住院费用，出院时即时结报，按该病种定（限）额支付标准的30%结清个人自付费用。如有特殊原因确实不能进行即时结报的，医疗机构必须按重大疾病定（限）额费用标准与病人核算出院费用，并提供以下材料给重大疾病患者：云南省重大疾病新农合补偿结算单 ；出院小结；定（限）额费用发票；住院费用清单。省级定点医疗机构不得出现只结报低于

7、定额（或限额标准）病人费用，不结报高于定额（或限额标准）病人费用的情况。对符合在省级定点医疗机构即时结报而不进行即时结报的， 省卫生厅将对各定点医疗机构进行严肃查处， 并在下月结算时由各地合管办对医院超标费用进行扣减。各地合管办要严格执行省级定点医疗机构重大疾病即时结报政策，不得擅自提高省级定点医疗机构报销比例，对需要提高大病保障水平的地区，可由大病补充保险、二次补偿或民政贫困医疗救助资金对患者进行补偿；对不按要求在省级定点医院即时结报的患者，各地可以适当降低报销比例进行报销。 3定点救治医院严格按照诊疗规范进行诊治。定点救治医院严格按照临床路径和我省诊疗规范对病人进行合理诊治，治疗结束，完整

8、填写两份云南省重大疾病新农合补偿结算单 ，签字、盖科室公章后，交医院医保办。医院医保办审核盖章（一份留存，一份在结算时交患者所在地新农合经办机构） ，并按有关规定上报重大疾病医疗服务及基金补偿信息。 4定点救治医院新农合结算方式。各省级新农合定点医疗机构于每月 5 日前将上月各县参合农民在该院住院结报的相关资料（含电子版和纸质材料：云南省重大疾病新农合补偿结算单 ；出院小结；定（限）额费用发票；住院费用清单；资金拨付申请单。 ）向患者所在县（市、区）的新农合经办机构申请拨付新农合基金应支付的费用。 5各县（市、区）合管办须在收到相关材料的当月底前与 相应省级定点医疗机构结清上月费用，并按照新农

9、合基金支付标 准向定点救治医院拨付资金，可实行先结算后审核,对审核中出现的扣减款项在下一次支付中予以扣减。 二、按病种付费标准 （五）耐多药肺结核 1适用对象：纳入耐多药结核定（限）额费用结算的参合患者必须由省疾病预防控制中心、 省传染病院或州市疾病预防控制中心确诊，以耐多药肺结核为第一诊断，在定点医疗机构住院和门诊治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种定（限）额付费范围。 2支付方式：对前 3 个月住院期间的费用采取定额支付标 准，后续 18-21 个月门诊检查和药品费用采用限额付费。支付费用包括患者每次住院期间和全年门诊治疗的费用。 3支付标准 支付标准为第一个月 10000 元，第二个

10、月 6000 元，第三个月 4000 元。 住院 15-44 天按第 1 个月计算，45-74 天按第 2 个月计算，75-105 天按第 3 个月计算。不足 15 天的不纳入包干费用结算，按当地住院补偿政策结算。 其中 70%由新农合基金支付，30%由参合农民支付。 出院后持续 18-21 个月门诊检查和药品费用每月最高限额为 1000元。限额标准内费用的 70%由新农合基金支付，30%由参合农民支付。 三、工作要求 （一）各地要高度重视此项工作，切实将其作为我省深化医药卫生体制改革，为群众谋福祉的一项重大民生工程,认真组织实施。 （二）省卫生厅确定重大疾病范围、省级定点救治医院、定（限）额

11、标准、新农合基金支付比例、自付比例、住院与补偿结算流程。对重大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价， 随重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整或变化及时调整定额标准，建立定额标准动态调整机制。 （三）省卫生厅医政处、医管处根据原卫生部临床路径或诊疗规范，组织省级专家组制定云南省重大疾病规范化诊疗方案并对定点救治医院服务行为、服务质量进行监管；省卫生厅农卫处依据重大疾病规范化诊疗方案和医疗服务协议， 对定点救治医院服务与费用补偿行为进行日常监管。 各级卫生行政部门要加大对定点医疗机构的检查力度，发现超标准收费、延长住院时间、分解住院、医疗质量管理混乱等违规行为要通报批评

12、、限期整改，实行保证金扣罚制度，直至取消定点资格，并向社会公布。 （四）定点救治医院要成立重大疾病医疗保障工作领导小组，由院长任组长， 分管院长任副组长， 各专业科室、 医务管理、 护理管理、医保管理、药学管理等部门负责人任成员。定点救治医院要制订以上重大疾病标准化诊疗方案，并于 2014 年 3 月 1 日前上报同级卫生行政部门备案。 （五）定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份是否符合重大疾病范围，对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。应严格按照诊疗规范收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重

13、大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法） ，增加新农合基金支出；不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，让患者自付，增加患者经济负担。对按重大疾病结算的患者必须实行即时结报。 定点救治医疗机构出现以上违规问题，一经查实，第一次给予黄牌警告，第二次取消定点救治医院资格，并按云南省新农合定点医疗机构管理办法严肃处理。 （六）各统筹地区新农合经办机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定

14、点救治医院、管理及补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊；负责审核与结算重大疾病患者 新农合定额补偿费用，简化相关程序，及时拨付定点救治医院的垫付资金；负责按月及时上报提高农村重大疾病医疗保障试点工作补偿情况报表。 （七）本实施方案自 2014 年 2 月 1 日起执行。原方案与本实施方案有冲突的以本实施方案为准。 表 1 云南省农村居民部分重大疾病省级定点医疗机构住院新农合支付标准 注：1. 定额：符合重大疾病诊断的新农合患者进入医疗机构后就该疾病进行住院治疗的所费用，患者实际诊疗费用大于等于定额标准的 50%、小于等于定额标准的 200%区间的费用都按定额标准结算，结余归医疗机构，超支由医疗机构承担。若患者实际诊疗费用小于定额标准的 50%按患者当地新农合报销比例结算；若患者实际诊疗费用大于定额标准的 200%，则定额标准的 200%内部分按定额结算，超出部分按患者当地新农合报销比例结算。 2.限额：符合重大疾病诊断的新农合患者进入医疗机构后就该疾病进行住院治疗，如患者实诊疗费用未超过限额标准的， 以实际费用进行结算;如患者实际诊疗费用超过限额标准， 超过的部分由医疗机构自行承担，结算时只能以限额标准进行结算。 表 2 云南省农村居民耐多药肺结核省级定点救治医院