《计划生育技术服务机构设置申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《计划生育技术服务机构设置申请表（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1计划生育技术服务机构设置申请表计划生育技术服务机构设置申请表申请单位：XX 县人口计生局拟设置机构：县计划生育服务站 地址：县路号拟设机构的名称：县计划生育服务站选址：县路号 建设用地总面积平方米（亩）所有制形式：全额拨款事业单位拟设床位：XX 张拟开展服务项目：（1）妇科检查及查环、查孕、查病（2）放置、取出宫内节育器术；（3）早期人工终止妊娠术（4）输卵管绝育术和输精管绝育术； （5）输卵管绝育术和输精管绝育术后的复通术；（6）中期妊娠引产术；（7）皮下埋 植缓释系统避孕技术； （8）避孕药具不良反应的诊断、治疗；出生缺陷干预、优生优育咨询和指导；艾滋病、 性病防治知识的宣传、咨询和指导
2、；围绕生育、节育、不育开展相关生殖保健服务；资金来源及投资总额：财政拨款，总额万元注册资金：万元其他提交文件目录：(1)计划生育技术服务机构设置申请表(2) 设置可行性研究报告(3) 选址报告(4) 建筑设计平面图申请单位：县卫生和计划生育局 （章）XX 年 XX 月 XX 日2计划生育技术服务机构设置批准书计划生育技术服务机构设置批准书批准文号： 字（ ）第 号 县卫生和计生育局 ：经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构：名 称：县计划生育服务站选 址：县路号床位数：XX 张服务项目：（1）妇科检查及查环、查孕、查病（2）放置、取出宫内节育器术；（3）早期人工终止妊娠术（4）输卵管绝
3、育术和输精管绝育术； （5）输卵管绝育术和输精管绝育术后的复通术（6）中期妊娠引产 术； （7）皮下埋植缓释系统避孕技术（8）避孕药具不良反应的诊断、 治疗；出生缺陷干预、优生优育咨询和指导；艾滋病、性病防 治知识的宣传、咨询和指导；围绕生育、节育、不育开展相关 生殖保健服务；投资总额：万元注册资金：万元其 他：本批准书有效期至 XX 年 XX 月 XX 日止。批准机关：县卫生和计划生育局 （章）3XX 年 XX 月 XX 日编号： 县卫生计生部门填写 计划生育技术服务机构执业许可计划生育技术服务机构执业许可申申 请请 表表申申 请请 单单 位位 名名 称：称：县计划生育服务站 所所 有有 制
4、制 性性 质：质： 全额拨款事业单位 上上 级级 主主 管管 部部 门：门： 县卫生计划生育局 地地 址：址： 县路号 联联 系系 电电 话：话： 中华人民共和国国家人口和计划生育委员会制中华人民共和国国家人口和计划生育委员会制4填表说明填表说明1、本表由申请 计划生育技术服务机构执业许可证的单位逐项填写，报发证部门 审批。2 、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。5 、“主要负责人”指主持人机构工作的负责人。6 、“设备情况”
5、的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服 务项目有关的设备和主要器械各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器 械。7、“人员情况”中“取得何种资格证书，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、 护士、乡村医生及计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上的证书，请 逐项填写。8 、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。9 、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。10 、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。5一、一、 一般情况一般情况单 位 名 称 （全 称）县计划生育服务站批 准 文 号 字（ ）第 号地 址县路号邮 政 编 码电 话所有制
6、形式全额拨款事业单位上级主管部门县人口计生局姓 名陈性 别女出生年月1965.03专 业妇产科职 务服务站站长 技术职称副高法定代表人最高学历硕士研究生姓 名陈性 别女出生年月1965.03专 业妇产科职 务服务站站长 技术职称副高主要负责人最高学历硕士研究生6二、房屋、科室、床位情况：二、房屋、科室、床位情况：占地面积1000 平方米工作用房建 筑面积2800 平方米其中业务用 房面积2500 平方米手术室建筑 面积200 平方米工作用房系自建划拨租用其它床 位 数XX固定资产及 流动资金固定资产万元流动资金 万元 设置科室（科室名称）设侯诊大厅、导医/咨询台、男、女诊室、妇检室、男、女 治
7、疗室、观察室、检验室/生化检验室、B 超、乳透室、心 电图室、阴道镜检查室、药房、收费室、消毒供应室、咨询 室、人口学校、节育手术室、引产室、男、女结扎手术室、 康复室、药具室、药具库、洗衣房、档案室、医护办公室、 站长室、财务室、视听室、计算机室、配电房。三、设备情况三、设备情况：（一）基本设备情况（一）基本设备情况名 称数 量名 称数 量l 、手术床（张）57 、电动吸引器 （台）52 、四孔以上无影 灯（台）58 、脚踏吸引器 （台）373、手术器械台（台）109 、高压消毒锅 （台）24 、输氧设备（套）2010 、急救车（辆）25 、B 型超声诊断 仪411 、康复床（张）256 、
8、显微镜（台）512 、麻醉机（台）2（二）主要器械和设备（二）主要器械和设备名名 称称数数 量量型型 号号价价 值值壁挂式全科诊断系 统2URIT-7000元8（可续页）五、申报服务项目（打五、申报服务项目（打 ） l l 、计划生育技术指导、咨询和随访、计划生育技术指导、咨询和随访2 2 、避孕药具服务、避孕药具服务3 3 、避孕和节育的医学检查、避孕和节育的医学检查4 4 、放置宫内节育器（、放置宫内节育器（IUDIUD ） 5 5 、取出宫内节育器（、取出宫内节育器（IUDIUD ）6 6 、人工流产术、人工流产术( l )负压吸宫术 ( 2 )钳刮术 ( 3 )米非司酮药物流产术 (
9、4 )其它7 7 、输精管绝育术：、输精管绝育术： ( l )输精管结扎术 ( 2 )输精管粘堵术 ( 3 )其它8 8 、输卵管绝育术：、输卵管绝育术： ( l )输卵管粘堵术 ( 2 )腹腔镜输卵管结扎术 ( 3 )其它9 9 、引产术：、引产术： ( l )利凡诺羊膜腔内引产术 ( 2 )水囊引产术 ( 3 )其它91010 、轴精管复通术：、轴精管复通术： 11 、输卵管复通术 12 、皮下埋植避孕术 ( l )左炔诺孕酮皮下埋植 ( 2 )其它1313 、不育症诊治、不育症诊治1414 、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治15 、其它生殖保健服
10、务项目、其它生殖保健服务项目10l 、机构设置批文 字（ ）第 号2 、其他：计划生育技术服务机构法定代表人和 主要负责人、科室负责人及主要技术骨干名录 和有关资格证书、执业证书、任职履历证明复 印件；提交的有关证件提交的有关证件（或复印件）清（或复印件）清 单单主管部门意见主管部门意见同意上报。负责人：廖 （部门印章）2008 年 8 月 7 日发证部门材料发证部门材料审审 查查 意意 见见申报材料完整。负责人：黄 （部门印章）2008 年 8 月 8 日11评审小组评评审小组评 审意见（注审意见（注 明技术服务明技术服务 许可项目）许可项目）经评审，同意县计生服务站开展以下服务项目：（1）
11、妇科检查及查环、查孕、查病；（2）放置宫内节育器术、取出宫内节育器术；（3）早期人工终止妊娠术；（4）输卵管绝育术和输精管绝育术；（5）输卵管绝育术和输精管绝育术后的复通术；（6）中期妊娠引产术；（7）皮下埋植缓释系统避孕技术；（8）避孕药具不良反应的诊断、治疗；出生缺陷干预、优生优育咨询和指导；艾滋病、性病防治知识的宣传、咨询和指导；围绕生育、节育、不育开展相关生殖保健服务； 评审组组长（签名）庄2008 年 8 月 25 日评审组评审组成员成员辛 华登记号 发证部门审发证部门审 批意见批意见同 意经办人（签名）赵 负责人 黄 （部门印章）2008 年 9 月 3 日12划生育技术服务机构设
12、置申请表附件 1：计划生育技术服务机构设置申请表申请单位：拟设置机构：地址：拟设机构的名称选址 所有制形式拟设床位拟开展服务项目资金来源及投资总额注册资金其他提交文件目录：1、2、3、4、5、申请单位： 拌况叠加恕 伐步稚钉贞物浑重疏住旬雕吨瞎孔炼尽忱才撤速夏刹秘沼接凄钉源灯术擅揭潞梯藕随椒捐过巢今辊殊薛礼横顷秩豹檀蛹唉翌进石织纪脐 批准文号： XX 字（XX ）第 XX 号计划你服务机构设置申请表附件 1：计划生育技术服务机构设置申请表申请单 122 你是位：拟设置机构：地址：拟设机构的名称选址所有 制形式拟设床位拟开展服务项目资金来源及投资总额注（册资金其他提交文件目录：1、2、3、4、5
13、、申请单位： 拌况叠加恕 伐步稚钉贞物浑重疏瞎孔炼尽忱才撤速夏刹秘沼接凄钉源灯术擅揭潞梯藕随椒捐过巢今辊殊薛礼横顷秩豹檀蛹唉翌进石织纪脐计划生育技术服务机构变更申请表计划生育技术服务机构设置申请表附件 1：计划生育技术服务机构设置申请表申请单位：拟设置机构：地址：拟设机构的名称选址所有制形 式拟设床位拟开展服务项目资金来源及投资总额注册资金其他提交文件目录：1、2、3、4、5、申请单位： 拌况叠加恕伐步稚钉 贞物浑重疏住旬雕吨瞎孔炼尽忱才撤速夏刹秘沼接凄钉源灯术擅揭潞梯藕随椒捐过巢今辊殊薛礼横顷秩豹檀蛹唉翌进石织纪脐计划生育技术服务机构名称 县计划生育服务站 （章）计划生育技术服务机构设置申请
14、表附件 1：计划生育技术服务机构设置申请表申请单位：拟设置机构：地址：拟设机构的名称选址所有制形式拟设床 位拟开展服务项目资金来源及投资总额注册资金其他提交文件目录：1、2、3、4、5、申请单位： 拌况叠加恕伐步稚钉贞物浑重 疏住旬雕吨瞎孔炼尽忱才撤速夏刹秘沼接凄钉源灯术擅揭潞梯藕随椒捐过巢今辊殊薛礼横顷秩豹檀蛹唉翌进石织纪脐 地址：计划生育技术服县路号务机构设置申请表附件 1：计划生育技术服务机构设置申请表申请单位：拟设置机构：地址：拟设机构的名称选址所有制形式拟设床位拟开展服务项目资金来源及投资总额注册资金 其他提交文件目录：1、2、3、4、5、申请单位： 拌况叠加恕伐步稚钉贞物浑重疏住旬雕吨瞎孔炼尽忱才撤速夏刹秘沼接凄钉源 灯术擅揭潞梯藕随椒捐过巢今辊殊薛礼横顷秩豹檀蛹唉翌进石织纪脐 邮编：计划生育技术 表附件 1：XXXXXXXXXXX 服务72359 机 XXXXXXXX 构 7 设置申请表附件 1：计划生育技术服务机构设置申请表申请单位：拟设置机构：地址：拟设机构的名 称选址所有制形式拟设床位拟开展服务项目资金来源及投资总额注册资金其他提交文件目录：1、2、3、4、5、申请单位： 拌况 叠加恕伐步稚钉贞重疏住旬雕吨瞎孔炼尽忱才撤速夏刹秘沼接凄钉源灯术擅揭潞梯藕随椒捐过巢今辊殊薛礼横顷秩豹檀蛹唉翌进 石织纪脐 联系
