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1、1脊柱外科病案质量管理的脊柱外科病案质量管理的 PDCA 循环循环质量管理工作循环 PDCA 理论是一种包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段的全面质量管理的基本方法。1 计划（PLAN）根据三级医院自查表，发现病历质量缺陷，未达未达标标情况如下。3324252 科室质量与安全管理小组 成员，具有相关质量管理技， 开展质量管理工作。B符合“”，并应用质量管理 技能开展质量管理与改进 活动，有案例说明。科室能提供使用管 理工具，分析科室质 量安全中的问题，并 改进，有案例说明。333425 4252。 A符合“”，并科室管理工作 有持续改进。有资料及
2、数据证实 科室质量与安全管 理取得明显成效。439457 4571 由科主任、护士长与具备资 质的人员组成质量与安全 管理小组，负责本科室医疗 质 量和安全管理。C1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4进行质量与安全管理培训与教育。1.查看科室有质量与安全小组名单。2.查看有年度科室质量持续改进方案。3.查看有科室检查，并记录于科室质控记录本中。4.查看科室继教培训记录中有医疗质量、安全的培训。 440457 4571 由科主
3、任、护士长与具备资 质的人员组成质量与安全 管理小组，负责本科室医疗 质 量和安全管理。B符合“C”，并 1质量与安全管理小组履 行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2主管部门履行监管职责， 定期进行评价、分析和反馈。1.查看科室质控记录本有定期根据科室 质量管理改进方案 进行自查的记录。 2.每月有分析、改进措施。 3.分析报告者有对常 见问题改进前后的 对比数据。4434572 医院对科室有明确的质量 与安全指标，医院与科室定 期评价，有持续改进的效果。B符合“C”，并根据医院与科 室质量与安全管理需要，建 立本科室的质量与安全指 标并定期分析，对有针对性 的改进措施。查看科室是否定期（
4、每季度）分析科室 质量安全指标实现 的情况，对存在问题 提出针对性的改进措施。4444572 医院对科室有明确的质量 与安全指标，医院与科室定 期评价，有持续改进的效果。A符合“B”，并各项质量与安 全指标呈正向变化趋势。查看科室质控总结， 各项指标曲线图，呈 正向变化。21.1 健全院科两级病案质量管理体系：科室成立病案质控小组负责对科内病案各环节质量的自查、分析与评价。1.2 参照主要的医疗法律、法规，制定一系列切实可行的病案质量管理制度 参照执业医师法、 医疗事故处理条例及其配套文件、 医疗机构病历管理规定、 福建省病历书写规范、 福建省三级中医、中西医结合医院评审标准实施细则，结合医院
5、实际情况，通过院病案质量管理委员会研究，制定一系列具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度。它是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价病案质量的根本依据。如：病历书写基本规范、 住院病历质量评价标准、 病历质量管理与奖惩规定、 医院工作人员岗位职责、 三级医师查房制度、 交接班制度、 会诊制度、 疑难病例讨论制度、 死亡病例讨论制度、 术前论制度等。2 实施（DO）在实施阶段，要实施上一阶段所规定的内容，将 PLAN 的精神下发到各医务人员，并进行相关人员的培训。它体现了有章必循、有法必依。2.1 规章制度的下达 各项制度经科室负责人组织本科室医务人员学习。同时，质控科专职人员
6、经常指导临床一线人员贯彻执行。2.2 计划执行前相关人员培训 组织医务人员学习病历书写规范及各项核心制度，掌握病历书写方法与内涵，将病历书写规范纳入新进临床医师、实习医师上岗前培训内容。2.3 严格按着制度的要求执行 各医务人员必须认真学习各项病案质量管理制度，领会其内容，在临床工作中严格按着制度的要求执行。在执行过程中，如有不同意见，可以在每月的科室质控自查表中提出，供下一循环参考，但先以医院制度为标准。3 检查（CHECK）检查实施的情况是否符合计划的要求。在病案质量管理过程中，加强对病案形成的各个环节的质量控制，实行全程质量管理，将质控方式从传统的终末质控为主转移到环节控制为主上来，重点
7、是在院病人的病案管理，起到预防的作用，确保病案的真实性、准确性、规范性和完整性。3.1 环节质量检查 包括科室自查及院级质控，先由书写病历的临床医生参照标准进行自查，各医疗组的主治医师负责指导、督促检查下级医师病历书写质量，在病案归档前由科室负责人把关，对每份出院病案都必须进行审阅签字，保证病历书写的质量。每月由以科主任为组长的病案质控小组进行科室自查，并将科室自查情况上报质控科。此过程不作为病历奖惩的内容，但各科室应作为内部人员综合考核的参考项目。院级质控由院病案质量管理委员会及质控科进行，质量管理委员会每月组织一次运行病历质控，重点检查病历的内涵质量。重点是查病历书写的规范性、及时性。此过
8、程与病历奖惩相挂钩，对存在问题及时以书面形式及时记录整改情况，每周在科内交班上进行病历质量通报，3检查结果与科室奖金、医生职称聘任挂钩。3.2 终末质量检查 即在病案归档后，由质控员通过对病历书写质量的检查评定病历的等级，计算甲级病案率。质量管理委员会每月抽查一次归档病案，按评价标准进行病历的评级，对不合格病历按规定进行严惩。3.3 每月汇总病历检查结果,分析病历缺陷情况。查看科室质控总结，各项指标曲线图，呈正向变化。4 处理（ACTION）主要是根据检查结果，采取改进的措施，同时巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，用标准化提出更高的要求，进入下一个循环。4.1 每月组织召开一次质量管理全科会议，对前一阶段工作情况进行总结，分析主要存在缺陷及其原因，应采取的整改措施，并为今后工作的开展提出可行性意见。如对制度的内容有修改和补充，可随时组织召开会议，予以决策并下发到各科室。4.2 根据考核评价结果，将每月医疗质控扣分情况上报财务，直接从科室奖金中扣款。
