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1、0909 年会年会- -麻醉相关新技术麻醉相关新技术超声引导留置带涤纶套导管技术在高龄患者建立血液透析通路的应用超声引导留置带涤纶套导管技术在高龄患者建立血液透析通路的应用天津市泰达医院 马浩南 李恒林 李一 魏世津（300457）【摘要】目的：探讨超声引导下右颈内静脉留置带涤纶套双腔导管建立长期血液透析通路的可行性。方法：行皮下隧道深静脉留置带涤纶套双腔导管技术高龄血液透析病人 30 例，年龄 67-83 岁，随机分为 2 组（n=15） ，超声引导组（U 组）在高频彩色多普勒超声引导及监测下，行穿刺置管技术。对照组(C 组)以体表标志定位后行穿刺置管。记录一次穿刺成功例数、穿刺次数、操作时
2、间、穿刺并发症，并计算一次穿刺成功率。结果：两组性别、年龄、身高、体重差异无统计学意义（P0.05） ；U 组 15 例患者一次穿刺成功，平均操作时间为 25.17.3min，无并发症。C 组一次穿刺成功 10 例，其中 1 例 5 次穿刺成功置管；平均穿刺时间为30.46.7min，有 3 例误入动脉，1 例颈部血肿，并发症发生率高于 U 组，两组均未见气胸、血胸及气栓等并发症。与 C 组比较，U 组穿刺次数少，操作时间短（P0.05） 。结论：超声引导下穿刺颈内静脉留置带涤纶套双腔导管建立透析通路能避免穿刺、置管过程中造成的组织损伤，缩短穿刺时间，减少并发症的发生。【关键词】介入性超声检查
3、，血液透析，透析通路，带涤纶套导管超声引导留置带涤纶套导管技术在高龄患者建立血液透析通路的应用超声引导留置带涤纶套导管技术在高龄患者建立血液透析通路的应用天津市泰达医院 马浩南 李恒林 李一 魏世津（300457）进行血液透析的先决条件是具有良好的血管通路。血管通路是指将血液从体内引出，进入体外循环装置再回到体内的途径，其常用方法是建立动静脉内瘘。永久性中心静脉留置导管已成为外周血管耗竭维持血透患者血管通路的一种补充。自 2005 年 8 月至 2008 年 7 月，我院麻醉科与血液净化科、ICU 合作为高龄血液2透析患者采用超声实时显像引导下行右颈内静脉留置带涤纶套 cuff 双腔导管技术1
4、5 例，并与盲穿法进行对比，现报告如下。1 资料与方法资料与方法1.1 一般资料一般资料 30例患者均为无法常规建立透析通路的肾衰竭患者或欲行肾移植手术者，其中男13例，女17例，年龄为6783岁，平均年龄（74.312.7）岁。17例因表浅静脉栓塞、动脉硬化、动静脉瘘管阻塞、肥胖、自身血管过细等原因造成透析治疗困难，8例心脏功能差不适宜增加心脏负担，4例欲行肾移植，1例腹腔恶性肿瘤预后极差。随机分为2组，每组15例，观察组在超声引导下行右颈内静脉留置带涤纶套双腔导管（U组），对照组以体表标志定位后行穿刺置管（C组） ，由同一位医师进行记录和操作。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（均P0.
5、05），见表1。表1 2组一般情况的比较（n=15）组别男/女年龄（岁）身高（cm）体重（kg）U组7/865.312.71686.371.513.7C组6/967.69.411702.873.99.1t或X21.0000.57750.27070.5765均P0.051.2 方法方法 所用永久性导管为购自美国tyco公司的硅橡胶材料涤纶套的带侧孔单针双腔导管，全长36cm，管尖到涤纶套19cm，管腔内径2mm，动静脉管腔容积分别为1.3ml，1.4ml。两组均采用右颈内静脉入路，U组于超声引导下置管，C组采用传统定位盲插置入导管。1.2.1 超声仪器操作超声仪器操作 使用仪器为Terason
6、2000彩色多普勒超声仪，探头频率为710MHz。患者取仰卧位，头部偏向左侧，右肩部垫高。 （1）扫查右侧颈总动脉、颈内静脉，分辨动静脉间关系，了解动静脉解剖位置。测量颈内静脉直径及血流速度，避开颈总动脉，选择颈内静脉中上1/3进针。穿刺时将探头置于颈内静脉穿3刺点的横轴上，此时探头与颈内静脉呈“十”字交叉，其声束方向略向上倾斜15o；（2）穿刺点局麻后在超声监测下用装有5ml生理盐水注射器的配套针头与探头正中边缘呈45o夹角刺入右颈内静脉，回抽血液确认，同时调整超声探头方向，将探头置于颈内静脉纵轴上，确认已穿刺针在静脉内，调整注射器针头进入血管的深度，置入诱导钢丝，防止钢丝进入血管夹层，拔除
7、穿刺针；（3）根据患者肥胖程度决定皮下隧道是否穿越锁骨，在锁骨上或锁骨下做一平行锁骨的弧形切口，长约1cm用隧道条针呈弧形打通隧道，并通过隧道针置入永久性导管，使cuff环距出口约2cm；沿着导丝用普通扩张器扩张后，再置入撕脱型扩张器，抽出导丝，拔出内芯放入导管时嘱患者略屏气边送导管边剥离扩张套管。此时，声像图显示为两条平行的强回声导管壁影，根据进针位置距右心房口的解剖距离适当调整导管深度，以达到或接近右心房上部。回抽证实为静脉血液后注入6000U肝素盐水封管备用。 （4）术后常规行胸部正侧位X线检查了解导管位置和状态；透析前严格消毒，透析结束后肝素钠封管。1.2.2 观察指标观察指标 记录一
8、次穿刺成功例数、穿刺次数、操作时间，穿刺并发症，并计算一次穿刺成功率。1.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件进行分析，计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用X2检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结果结果2.1 2组穿刺情况 U组15例患者均一次穿刺成功率，平均操作时间为25.17.3 min，无并发症。而C组一次穿刺成功10例，其中1例5次穿刺成功置管；平均穿刺时间为30.46.7min，有3例误入动脉，1例颈部血肿，并发症发生高于U组。两组均未见气胸、血胸及气栓等并发症。与C组比较，U组穿刺次数少，操作时间短4（P0.05）。3 讨论讨论
9、经皮下隧道带涤纶环的中心静脉留置导管因其没有成熟期，不需要动静脉穿刺，不影响血流动力学，去除血栓性并发症相对较内瘘容易以及感染机会较临时性导管有较大改善等优点1，作为维持性血透患者血管通路的补充，具有一些血管内瘘，移植瘘管及临时性导管无法比拟的优点。随着长期血透患者的增加，将有更多的透析患者得益于皮下隧道留置带涤纶套导管2。目前临床上多采用经皮盲穿的方法放置导管至颈内静脉。盲穿法是根据一般解剖定位进行穿刺的，但是由于个体血管变异较大，进行盲穿操作可能误入动脉，或导致血胸、气胸、血肿等一系列并发症3且盲穿法的一次成功率偏低，经常需要重复穿刺。有作者建议如果锁骨下、颈内或股静脉，若连续穿刺3次未成
10、功，应改换其它部位的静脉。否则可能会造成静脉撕裂或巨大血肿或血块压迫堵塞 4。超声引导下颈内静脉穿刺置入双腔涤纶导管操作直观、准确、快速、方便。通过高频超声探头检查容易分辨动静脉血流信号、检测静脉血流速，引导穿刺针的方向、留置管置入是否有折曲。本文所有患者均以右颈内静脉为通路，以中路偏下为进针点皮下隧道成弧形使之与颈内静脉交角尽量大些这样可以防止导管扭曲，保证有充足的血流量。在置管过程中，撕脱型扩张管不宜置入过深，以免损伤血管，在边送导管边剥离扩张器时，患者应屏气，以免胸腔负压过大，发生空气栓塞等严重并发症。对于肥胖患者，可以使皮下隧道穿越锁骨；对于消瘦患者，可以把皮下隧道开口置于锁骨上，这样
11、可以减少导管与锁骨的摩擦，延长导管的使用时间。皮下隧道形成弧形，且与锁骨平行，Cuff环使导管固定于皮下，待组织长入后，形成防止感染的屏障，减少感染机会。笔者体会置管术后常规行胸部正侧位X线检查，了解导管位置状况、有无出血、气胸等并发症。理想的导管置入深度为近右心房上部，本组15例患者右颈内静脉进针点至右锁骨上缘所测得的平均长度(6.1士0.9)cm，加上右颈内静脉自锁骨5上缘到上腔静脉汇入心房处的平均长度(9.19士1.03)cm，决定导管留置的深度。虽然这种计算方法尚不够精确，但经过X线摄片、MIR及多年来的临床随访结果是可行的。通过分析以上患者术后的血液透析效果，可以看出在超声引导下进行
12、右颈内静脉置管，大大提高了颈内静脉穿刺置管的成功率，缩短穿刺置管时间，在解决解决血透血管通路问题上做了有益的探索。本研究中1例慢性肾功能衰竭患者最长留置管706d。综上所述，超声检查具有操作简便安全、显像实时直观、无创伤、无污染、可重复等诸多优点。将超声检查应用于皮下隧道深静脉留置带涤纶环套导管置管术中，可在超声显像的实时引导下及时、准确地了解患者的颈内静脉情况及穿刺置管的全过程，提高了穿刺置管的成功率，减少了并发症具有临床应用及推广价值。参参 考考 文文 献献1 刘波，施向东，范德墉.永久性经皮下隧道颈内静脉留置双腔导管26例体会.浙江创伤外科，2005，10（6）：4942 李保春，陈玉，郭志勇，等. 经皮下隧道深静脉留置带涤纶环套导管建立长期血液透析通路. 中国血液净化，2005，4（5），249.3 钱克俭，周爱云，马龙先，等.颈内静脉的影像学调查及颈总动脉旁颈内静脉穿刺法的研究.中华急诊医学杂志，2003，5（12），319-311.4 连娟，陈永超，田瑞霞. 超声引导下右颈内静脉置管建立紧急血液透析路径.中华医学超声杂志，2007，6（4），351-352.修改于2009-4-9
