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1、尹蔚民同志在全国医保即时结算和社保卡尹蔚民同志在全国医保即时结算和社保卡应用经验交流会上的讲话应用经验交流会上的讲话劳动和社会保障法规政策专刊黪 lll:/wwW强;#飘 ej 驻尹蔚民同志在全国医保即时结算和社保卡应用经验交流会上的讲话以人为本方便群众加快推进医疗费用即时结算人力资源社会保障部部长尹蔚民(2010 年 8 月 24 日)去年下半年以来,北京市积极推行社会保障卡应用,实现医疗费用即时结算,解决了人民群众反应突出的医药费报销“跑腿“和“垫支“问题,受到人民群众普遍欢迎,成为医改工作的“亮点“,得到国务院领导同志的高度评价.今年4 月,我在北京市进行了专题调研.看到北京医疗费用即时
2、结算工作有几个突出特点:一是进展快,在较短时间内发卡 629 万张,全市 1700 多家定点医疗机构实现即时结算:二是起点高,严格遵循国家标准,充分考虑了公共服务的需要.在稳定,安全,便民等方面都有所创新:三是运行稳,坚持先试点再推开,做到医保与医院信息系统精确对接:四是成效大.参保人员在街道社区就可以方便地办理领卡,补卡业务,报销周期由过去的几个月缩短为几十秒,减轻个人垫付20 多亿元.人民群众实实在在感受到医改带来的好处.北京市即时结算和社保卡应用成绩的取得,是市委,市政府贯彻落实科学发展观,着力加强民生建设.积极推进医药卫生体制改革的重要体现,是市委,市政府高度重视,加强领导,相关部门密
3、切配合,通力合作的结果.希望各地认真学习借鉴北京等地的经验,加快推进医疗费用即时结算工作,为人民群众提供更加方便快捷的就医报销服务.下面,我讲三点意见:一,充分认识医疗费用即时结算的重要意义实行医疗费用即时结算是深化医药卫生体制改革的重要举措之一.国务院印发的医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011 年)明确提出,要改进医疗保障服务,推广参保人员就医“一卡通“,实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算.在今年 5 月召开的 2010 年全国深化医药卫生体制改革工作会议上,李克强同志强调,在改进医疗保障经办服务上,今年必须取得更大进展.让老百姓从中感受到政府的态度和作为.今年,要在 80
4、%的医保统筹地区.实现医疗费用即时结算和报销.这是政府对人民群众的郑重承诺,也是今年医疗保险改进服务的突出亮点之一.我们要从全局的高度去认识实现医疗费用即时结算的重要意义(一)即时结算是方便人民群众就医的重要举措.新医改启动以来,医疗保险各项工作进展迅速,参保总人数超过 12.5 亿人,待遇水平显着提高.得到人民群众的拥护.在基本医疗保障制度逐步覆盖全民的情况下,人民群众除了关心“保障水平高低“以外.开始更加关心“就医报销是不是更方便“.实行医疗费用即时结算,参4LEGISLATIONANDPOLICYOFLABOURANDSOCIALSECURITY保人员在医院结账时只需支付个人应承担的医药
5、费.不需先垫付所有费用再到社保机构报销,把个人支付费用,经办机构报销两个环节变为“直接结算“一个环节,大大简化了参保人员医疗费用结算报销的流程,可以一举解决群众反应突出的“垫支“和“跑腿“问题.这是从人民群众的需要出发,着力改进经办管理,让参保人员享受更加便捷,高效服务的重要举措,是以人为本的理念在医疗保障领域的具体体现.(二)即时结算是保障人民群众基本医疗权益的有效措施.实行医疗费用即时结算.在社会保障卡中清晰记录就医和报销信息,参保人员可以随时查询,对自己负担的费用“心中有数“,有利于更好地落实群众医疗消费的知情权.实行即时结算后,社保机构由事后人工审核转变为利用网络进行事中自动监控,大大
6、提高了监督管理效率.也有利于堵塞管理漏洞,解决报销过程中作假,欺诈等问题,维护基金安全,从根本上保障参保人员的权益.(三)即时结算是对深化医药卫生体制改革的有力促进.医疗费用即时结算,是医疗保险,基层医疗服务体系建设,公立医院改革相互交错,共同推进的一个重要“节点“.实行即时结算和开展医疗保险付费方式改革,一方面将会促进医疗机构加强内部管理,实现机制转换.提高服务质量和运行效率,减少医患矛盾:另一方面,也将大大缩短社保机构与医疗机构的结算周期,医疗机构可以及时回收资金.从而有利于医疗机构自身健康发展.在即时结算中,社会保障卡的普遍应用,将取代医疗机构各自发行的就诊卡,这不仅降低了医疗机构的运行
7、成本.而且有利于打破医疗机构信息相互封闭的格局.为今后推进医疗信息资源更大范围的共享铺平了道路.(四)即时结算是推动社会保障卡完善和发展的突破口.医疗费用即时结算,将大大促进以劳动和社会保障法规政策专刊聪郛:/l 鞲,飘社会保障卡为载体的社会保障信息系统建设.一方面,社保机构必须优化管理流程,更全面,及时,准确地掌握与医疗费用有关的信息,改进服务方式,完善内控制度.实现实时监控,网上审查.从机制上和技术上解决传统手工报销模式效率低,差错率高等问题,还可以通过医疗费用海量数据的长期积累和分类分析,对医疗保障资金中长期平衡进行更科学的精算预测,完善合理控制医疗费用增长的政策;另一方面,社会保障卡除
8、了医疗保险外,还包含养老保障,就业培训等广泛的人力资源社会保障服务项目,可以搭载金融服务功能,有的地区政府还搭载了其他社会管理和公共服务内容.群众一卡在手,办事方便,心里踏实,感到安全.可以预见,以医疗费用即时结算为突破口而加快发行的社会保障卡,将真正成为对人民群众“记录一生,管理一生,服务一生“的重要载体.二,坚持统筹兼顾.正确处理好工作推进中的几个关系医疗费用结算涉及到医疗保险管理和医药卫生体制改革的多项政策措施,要坚持统筹兼顾,妥善处理好各方面的关系,调动一切积极因素,推动工作健康有序开展.(一)正确处理医疗保险与医疗机构的关系.社保机构与医疗机构的相互配合,是实施好医疗费用即时结算的关
9、键.在信息方面.社保机构与医疗机构信息系统要统一标准,充分共享,转接顺畅:在就医管理方面,医疗机构的流程管理和质量控制等要与医保审核监管制度相互配套,彼此衔接;在费用结算方面,医疗机构要适应医保支付方式的要求,不断调整完善内部管理和运行制度.各级人社部门在推进即时结算过程中,既要严格执行医保管理制度,减少“跑冒滴漏“,规范医疗服务行为,防止违规现象发生:又要充分考虑医疗机构的实际需求.各地可以预LEGISLATIONANDPOLICYOFLABOURANDSOCIALSECURITY5劳动和社会保障法规政策专刊僻:酗“拨一定比例的周转金或预付部分医疗费用,保证医疗机构的正常运转,充分凋动他们的
10、积极性.(二)正确处理统一规划和因地制宜的关系.我国区域之间经济社会发展不平衡,各地医疗保险工作进展和信息化建设情况也有很大差异.各地应从本地实际出发,创造性开展工作,通过多种途径,尽快实现即时结算的目标.但也必须认识到,人员的跨地区流动已成为当前我国社会运行的基本状态,我们必须适应这种状态,不能满足和局限于区域内的管理升级,而要逐步建立起覆盖全国,联通城乡,延伸基层,标准统一的人力资源社会保障信息系统,通过社会保障“一卡通“,实现参保群众走到哪儿,社保服务就跟到哪儿.因此,各省,各统筹地区一定要树立全局观念和长远意识,坚决执行国家的统一规划,社会保障卡发行,信息系统建设等都要遵循国家统一标准
11、,破除“信息孤岛“,为社保卡最终实现“全国通用“打好基础.(三)正确处理全面推进与重点突破的关系.国务院确定了今年“80%的医保统筹地区实现医疗费用即时结算和报销“的任务目标,也就是说,全国绝大部分地区要实现即时结算,形成一个全面推进的态势,但各地的重点可以有所不同.比如,现在 90%以上的参保人员在统筹地区内就医,因此,应把尽快实现统筹地区内医疗费用即时结算作为当前推进重点;而已经基本解决地区内即时结算,异地就医量又较大的地区,可以及时研究跨统筹地区即时结算的措施.又如,住院就诊的医疗费用高,如果个人“垫付“,参保者负担沉重,因此要作为重点,尽快实现即时结算:在此基础上,可以创造条件逐步实现
12、门诊就医的即时结算.总之,各地要结合本地实际,认真分析,抓住重点,切实解决人民群众反应强烈的突出问题.(四)正确处理方便群众与加强管理的关系.这两者是辩证统一的关系.人社部门和社保经办机构要把保障和改善民生作为一切工作的出发点和落脚点,悉心替群众着想,尽快实现医疗费用即时结算,减轻参保人员经济负担,减少报销的麻烦;还要改进参保,缴费,查询,医保关系转移接续等业务流程,提高服务水平.在各个环节上提供便民服务.同时,要充分运用信息化建设成果,提高管理效率,完善定点协议管理,分级管理,转诊转院审批等规章制度,严格审核.堵塞漏洞,加大反欺诈力度.提高医保基金的安全性.把方便群众与加强管理统一起来,实现
13、医疗保险的可持续发展和人民群众的长期受益.三,狠抓落实.确保完成医疗保险即时结算的目标任务今年医疗保险工作目标确定下达后,各地积极推进,医疗费用即时结算工作已有明显进展.各地人社部门要以这次经验交流会为新的起点.相互学习,再鼓干劲.确保按时,保质,保量完成医疗费用即时结算的任务.我提几点要求:第一.统一思想.落实责任.各级人力资源社会保障部门要按照科学发展观的要求.提高对医疗费用即时结算重要性的认识,把思想认识统一到中央要求和部里的部署上来.要将医疗费用即时结算放在今年医保工作的突出位置,形成“一把手“亲自抓,分管领导具体抓,规划,医保,信息化管理等业务单位和经办机构通力合作的工作局面.国务院
14、医改办与各省签订了目标任务责任书,各省也要下达到统筹地区,层层分解目标任务.逐项落实到人,做到明确任务,明确责任,明确时限,明确要求.要强化督促检查,建立健全定期调度,反馈通报,重点督查等抓落实的工作机制,全程跟踪督导工作的落实.第二,加强协调,形成合力.即时结算工作涉及面广.要加强横向和纵向的协调,形成共同推进的格局.(下转第 23 页)6LEGISLATIONANDPOLICYOFLABOURANDSOCIALSECURITY加强具体指导.25,在企业工会遇到难以履行的维权职责时.上级工会要出而指导帮助解决或代行其维权职责,保护企业公干部,提高维权工作实效.加强乡镇(街道),村(社区),工
15、业园区工会工劳动和社会保障法规政策专刊“一.f0i;r 嚣作.采取多种渠道,为乡镇(街道)工会,区域性,行业性基层工会联合会至少配备一名专职工会干部.充分发挥这一级工会直接指导服务企业工会的重要作用.(上接第 6 页)在横向上,人社部门要主动与卫生,发改委,财政等部门加强协调配合.特别是在医改进入“深水区“,涉及各方利益调整的关键时期,要以即时结算为着力点,积极配合做好公立医院改革,基层医疗服务体系建设,国家基本药物制度实施等相关工作.将深化医药卫生体制改革工作推向深入.在人力资源社会保障系统内,部,省,统筹地区要做到上下联动.部里要加强统一规划和分类指导,在全国范围着力推进信息系统,技术标准
16、的统一:省级人社厅局要切实发挥承上启下的作用.按照部里的总体部署指导好全省各统筹地区的即时结算工作.同时积极推进省内异地就医即时结算;统筹地区是即时结算任务的主要承担者,要按照部,省的部署,落实责任,严细管理,精心搞好对参保群众的服务.第三,由此及彼,加快推进.要以医疗费用即时结算为突破口,进一步完善基本医疗保险制度.加快推进社会保障体系建设.要结合推进即时结算,全面提高医疗保险统筹层次,目前仍实行县级统筹的地区,最迟应在 2011 年基本实现市级统筹,从而大大减少异地结算现象发生:有条件的地区要统一规划,加快省内联网.实现省内异地就医即时结算.要结合推进即时结算,大力推进城镇居民医疗保险门诊费用统筹,积极探索在基层医疗机构以“服务包“等形式解决群众慢性病,多发病医疗费用负担问题.要结合推进即时结算,深入研究付费方式改革问题.努力把单纯按项目付费转变为按病种付费,总额预付等多种方式并举.提高医保资金的安全性和使用效率.要结合推进医疗费用即时结算.着力加强社会保障信息系统建设,特别是把社会保障“一卡通“作为重点,以应用带动发卡.以发卡,用卡推动改进业务流程,提高效率,方
