脑出血诊疗常规

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1、脑出血（ICH）的诊断与治疗常规一：诊断 常于体力活动或情绪激动时突然发病。 发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高 病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。 多有高血压病史。头颅 CT 检查可提供脑出血的直接证据。二：鉴别诊断 无条件做 CT 检查时应与脑梗死鉴别。 对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、 药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别，病史及相关实 验室检查可提供诊断线索，头颅 CT 无出血性改变； 外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅 CT 可发现血肿； 出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质

2、、脑桥、小脑者，若病前有 高血压病史，基本上可确诊为高血压性脑出血；老年人脑叶出血若无高血压及其他原因， 多为淀粉样脑血管病变所致；血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗 史；肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者，头颅 CT、MRI、MRA 及 DSA 检查常有相应发 现，瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。三：治疗 采取积极合理的治疗，以挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。1内科治疗(1)应保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注 意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，使动脉血氧 饱和度维持在 90以上。

3、加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食2448 小时，然后酌情安放胃管。(2)水电解质平衡和营养：病后每日入液量可按尿量十 500m1 计算，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。维持中心静脉压 512mmHg 或肺楔压在 1014mmHg 水平。 注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠 5070mmol/L，补钾 4050mmolL,糖类13.518g。(3)控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后脑水肿约在 48h 达到高峰，维持 35d 后逐渐消退， 可持续 23 周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功 能恢复的主要因素。积极控制脑水

4、肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节；有必 要及有条件时可行 ICP 监测。可选用： 甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘 露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约 8g 甘露醇可带出 100ml 水分；用药 2030 分钟后 ICP 开始下降，可维持 46 小时；通常用 20甘露醇 125250m1，每 68h 一次，疗程710d；如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，但症状缓解是暂时的，只能 为术前准备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用； 利尿剂：速尿较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，每次 40mg，每日 24 次，

5、静脉注射； 甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，10复方甘油溶液 500m1，每日 1 次， 静脉滴注，36 小时滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易发 生溶血； 10血清白蛋白：50100m1，每日 1 次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可 提高胶体渗透压，作用较持久；地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后 1236 小时才显示抗脑 水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖的控制，故不主张 常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，1020mgd，静脉滴注。(4)控制高血压：脑出血后血压升高是对 ICP 增高情况下为保持相

6、对稳定的脑血流量(CBF) 的脑血管自动调节反应，当 ICP 下降时血压也会随之下降，因此通常可不使用降压药，特 别是注射利血平等强降压药；应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最 适血压水平。收缩压 180230mmHg 或舒张压 105140mmHg 宜口服卡托普利、倍他乐 克等降压药；收缩压 180mmHg 以内或舒张压 105mmHg 以内可观察而不用降压药。急性期后 ICP 增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗，把血压控制在较理想 水平。急性期血压骤然下降提示病情危驾，应及时给予多巴胺、阿拉明等。(5)并发症的防治：感染：发病早期病情较轻的患者如无感染证据，

7、通常可不使用抗生素；合并意识障碍的 老年患者易并发肺部感染，或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染，可给予预防性抗生素治 疗，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素；同时保持气道通畅， 加强口腔和气道护理；痰多不易咳出者可及时行气管切开术，尿潴留时留置尿管应定时进 行膀肮冲洗。应激性溃疡：可致消化道出血。预防可用 H2 受体阻滞剂，如甲氰咪呱 0.20.4gd，静 脉滴注；雷尼替丁 150mg 口服，每日 12 次；洛赛克每日 2040mg 口服或静脉注射； 奥美拉唑 200mg 口服，每日 3 次；并可用氢氧化铝凝胶 4060m1 口服，每日 4 次；一旦 出血应按上消化道出血的常

8、规进行治疗，可应用止血药，如去甲肾上腺素 48mg 加冷盐水 80100m1 口服，46 次d；云南白药 0.5g 口服，每日 4 次；若内科保守治疗无效可在内 镜直视下止血；应防止呕血时引起窒息，同时应补液或输血以维持血容量；抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，可发生于约 10ICH 病人，因经尿 排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄人量在 8001000ml/d，补钠 912gd； 低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；痫性发作：以全面性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定 1020mg，或苯妥英钠 1520mgkg 控制发作，不需长期治疗；中枢性高热：宜先行

9、物理降温，效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭 375mgd，逐渐加量至 7.515.0mgd，分次服用；也可用硝苯呋海因 0.8 2.5mgkg，肌肉或静脉给药，612 小时 1 次，缓解后用 100mg，2 次d；下肢深静脉血栓形成：表现肢体进行性浮肿及发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体 可以预防，一旦发生，应进行肢体静脉血流图检查，并给予普通肝素 100mg 静脉滴注，每 日一次，或低分子肝素 4000IU 皮下注射，每日 2 次。2外科治疗 脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。应根据 出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。手术宜在超早期

10、(发病后624h 内)进行。(1)手术适应证：如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍，可考虑手术治疗：脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率缓慢、血压升高、呼吸节律 变慢、意识水平下降，或有动眼神经瘫痪；小脑半球出血的血肿15ml、蚓部血肿6m1，血肿破人第四脑室或脑池受压消失，出 现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者； 脑室出血致梗阻性脑积水； 年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(4050m1)，或有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静 脉畸形和海绵状血管瘤)。脑桥出血一般不宜手术。(2)常用的手术方法： 开颅血肿清除术； 钻孔扩大骨窗血肿清除术； 锥孔穿刺血肿吸除术； 立体定

11、向血肿弓流术； 脑室引流术：用于脑室出血。3康复治疗 脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽 早进行。早期康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量会大有稗益。并应针对患者 可能发生的抑郁情绪，及时给予药物治疗和心理支持，如氟西汀 1020mg 口服，每日 1 次。4特殊治疗 非高血压性脑出血：如凝血功能异常可用新鲜冰冻血浆和维生素 K 或静脉注射鱼精蛋 白纠正；溶栓治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白和 6氨基己酸治疗；血友病所致脑出血可 补充缺乏的凝血因子或用新鲜血浆治疗；白血病、再生障碍性贫血等血小板功能异常患者 应输入血小板；阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物引起的脑

12、出血停药即可，药物滥用所 致的脑出血应立即停药； 多发性脑出血：高血压动脉粥样硬化，淀粉样血管病变、脑血管畸形、瘤卒中、血液病 等是常见的病因；通常病情较重，预后差，应积极寻找病因，进行病因治疗。 防治再出血：脑出血再发率约为 10，调整血压最为关键。 不稳定脑出血：可因血压过高、长期大量饮酒或与发病后不适宜的搬动有关；CT 显示 血肿边缘不整、密度不均、形状不规则，病情可继续加重或迅速恶化，或一度稳定后又突 然加重，应密切监测，及时复查头颅 CT，并加强治疗措施。 四：预后 脑出血是脑卒中最 严重的类型之一，随着高血压等卒中危险因素的有效控制，其发病率正日益下降；但病死 率仍然较高，病后 30 天内病死率为 3552，半数以上的死亡发生在病后 2 天内；脑 水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。其预后与出血量、部位、病因及全身状 况有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。可恢复生活自理的患者，在 1 个月后约为 10，6 个月后约 20，部分患者可恢复工作。